門診醫保病人管理制度?一、總則（一）目的為加強門診醫保病人的管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，保障參保人員的合法權益，根據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合本門診實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于在本門診就診的所有醫保病人，包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等各類醫保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執行國家及地方醫保政策法規，依法依規為醫保病人提供醫療服務。2.確保醫療質量，保障參保人員的醫療安全，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。3.規范醫保服務行為，提高服務效率，優化就醫流程，方便參保人員就醫。4.加強醫保基金管理，杜絕違規使用醫保基金行為，確保醫保基金安全。二、醫保管理職責分工（一）醫保管理領導小組成立以門診負責人為組長，各科室主任為成員的醫保管理領導小組。負責全面領導和管理門診醫保工作，制定醫保管理政策和制度，協調解決醫保工作中的重大問題。（二）醫保辦公室設立醫保辦公室，負責具體組織實施門診醫保管理工作。其職責包括：1.宣傳貫徹醫保政策法規，組織醫務人員進行醫保政策培訓。2.負責醫保病人就醫信息的審核、登記和上傳，確保醫保報銷信息準確無誤。3.對醫保醫療服務行為進行日常監督檢查，及時發現和糾正違規行為。4.與醫保經辦機構溝通協調，辦理醫保報銷結算等相關業務。5.收集、整理醫保工作中的各類數據和資料，定期進行統計分析，為醫保管理決策提供依據。（三）臨床科室1.各臨床科室主任是本科室醫保管理工作的第一責任人，負責組織本科室醫務人員學習醫保政策法規，規范醫療服務行為。2.科室醫保管理人員負責本科室醫保病人就醫信息的初審，協助醫保辦公室做好醫保報銷工作。3.醫務人員在診療過程中，應嚴格按照醫保政策法規和診療規范為醫保病人提供服務，確保醫療質量和醫保基金安全。三、醫保就醫流程（一）掛號1.醫保病人持有效身份證件和醫保卡到掛號窗口掛號。掛號人員應認真核對醫保卡信息，確保掛號信息準確無誤。2.對于未辦理醫保卡或醫保卡損壞的參保人員，應告知其到醫保經辦機構辦理相關手續后再來掛號就診。（二）就診1.病人掛號后，持掛號憑證到相應科室就診。醫生應認真詢問病史，進行體格檢查，合理開具檢查、檢驗申請單和處方。2.在診療過程中，醫生應嚴格掌握醫保診療項目和藥品目錄的使用范圍，優先使用醫保目錄內的項目和藥品。對于醫保目錄外的項目和藥品，應事先告知病人或其家屬，并經其簽字同意后方可使用。3.醫生開具的檢查、檢驗申請單和處方應書寫規范、準確，注明醫保類型和費用類別。（三）檢查、檢驗1.病人持檢查、檢驗申請單到相關科室或檢查科室進行檢查、檢驗。檢查、檢驗科室工作人員應認真核對申請單信息，按照操作規程進行檢查、檢驗，并及時出具檢查、檢驗報告。2.對于醫保報銷范圍內的檢查、檢驗項目，應嚴格按照醫保規定進行收費和報銷。（四）繳費1.病人就診結束后，持醫生開具的處方到收費窗口繳費。收費人員應認真核對處方信息和醫保卡信息，按照醫保政策規定進行醫保報銷和自費項目的結算。2.對于醫保報銷部分，收費人員應按照醫保經辦機構的要求進行結算，并打印醫保報銷結算清單。對于自費項目，應向病人或其家屬說明費用情況，并由其簽字確認。（五）取藥1.病人繳費后，持繳費憑證到藥房取藥。藥房工作人員應認真核對處方和繳費憑證，按照處方調配藥品，并向病人交代藥品的用法用量和注意事項。2.對于醫保目錄內的藥品，應嚴格按照醫保規定進行銷售和報銷。（六）醫保報銷1.門診醫保病人在本門診發生的符合醫保報銷規定的費用，由醫保辦公室負責審核后，定期向醫保經辦機構申報結算。2.醫保經辦機構審核通過后，將報銷費用撥付至本門診賬戶。本門診收到醫保報銷款后，應及時通知病人或其家屬前來辦理報銷手續。3.病人或其家屬持醫保卡和相關資料到醫保辦公室辦理報銷手續。醫保辦公室工作人員應認真核對報銷資料，按照醫保報銷規定進行結算，并將報銷金額支付給病人或其家屬。四、醫保診療服務規范（一）診療項目管理1.嚴格執行國家及地方醫保診療項目目錄，不得擅自新增或分解收費項目。2.對于醫保診療項目目錄中有限制條件的項目，應嚴格按照規定執行，確保符合條件的病人能夠享受相應的醫保待遇。3.在診療過程中，應優先選擇醫保目錄內的診療項目，對于醫保目錄外的診療項目，應向病人或其家屬充分說明情況，征得其同意后使用。（二）藥品管理1.嚴格執行國家及地方醫保藥品目錄，不得使用目錄外藥品進行醫保報銷。2.加強藥品采購管理，確保藥品質量和供應。優先采購醫保目錄內的藥品，合理控制藥品庫存。3.在藥品使用過程中，應嚴格掌握用藥指征，按照藥品說明書和診療規范合理用藥，不得超劑量、超療程用藥。對于醫保目錄內的乙類藥品，應嚴格按照規定由病人或其家屬自付一定比例后再進行醫保報銷。（三）醫療服務行為規范1.醫務人員應嚴格遵守職業道德規范，熱情接待病人，耐心解答病人的疑問，為病人提供優質、高效的醫療服務。2.認真執行首診負責制，不得推諉病人。對于疑難病癥，應及時組織會診，確保病人得到及時有效的治療。3.嚴格執行醫療質量控制標準，確保醫療安全。加強醫療風險管理，及時處理醫療糾紛和投訴。4.不得誘導病人住院或分解住院，不得掛床住院。對于符合住院指征的病人，應及時辦理住院手續，并按照住院醫保政策進行管理。五、醫保費用結算與審核（一）費用結算1.門診醫保病人的費用結算應嚴格按照醫保經辦機構的規定進行操作。收費人員應認真核對病人的醫保卡信息、診療項目、藥品明細和收費標準，確保費用結算準確無誤。2.對于醫保報銷部分，應按照醫保經辦機構規定的報銷比例和結算方式進行結算。對于自費部分，應向病人或其家屬明確告知，并由其簽字確認。3.門診醫保費用結算應實時上傳醫保信息系統，確保醫保報銷數據的及時性和準確性。（二）費用審核1.醫保辦公室應定期對門診醫保費用進行審核，重點審核診療項目、藥品使用、收費標準等是否符合醫保政策規定。2.對于審核中發現的問題，應及時與相關科室和醫務人員溝通核實，并要求其限期整改。對于違規行為，應按照醫保管理規定進行處理。3.醫保辦公室應建立醫保費用審核臺賬，記錄審核情況和處理結果。定期對醫保費用審核情況進行統計分析，總結經驗教訓，不斷完善醫保管理工作。六、醫保監督檢查與違規處理（一）監督檢查1.醫保管理領導小組定期對門診醫保工作進行監督檢查，檢查內容包括醫保政策執行情況、醫療服務行為規范、醫保費用結算與審核等。2.醫保辦公室負責對門診醫保工作進行日常監督檢查，通過抽查病歷、收費票據、醫保信息系統等方式，及時發現和糾正存在的問題。3.各臨床科室應加強自查自糾，定期對本科室醫保工作進行檢查，發現問題及時整改。（二）違規處理1.對于違反醫保政策法規和本管理制度的科室和個人，視情節輕重給予以下處理：警告；責令限期整改；暫停醫保服務資格；取消醫保服務資格；追回違規使用的醫保基金；依法依規追究相關人員的責任。2.對于違規行為情節嚴重、構成犯罪的，移交司法機關依法處理。七、醫保政策宣傳與培訓（一）宣傳1.通過門診宣傳欄、電子顯示屏、宣傳資料等多種形式，向參保人員宣傳醫保政策法規、就醫流程、報銷標準等內容，提高參保人員的醫保政策知曉率。2.設立醫保咨詢服務臺，安排專人負責解答參保人員的醫保咨詢問題，為參保人員提供便捷的服務。（二）培訓1.定期組織醫務人員參加醫保政策法規培訓，培訓內容包括醫保政策