全身麻醉的實施(1)誘導（Induction)⒈吸入誘導法：開放點滴法面罩吸入法⒉靜脈誘導法：維持（Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)全身麻醉的實施全身麻醉的實施(2)復合全身麻醉兩種或兩種以上全麻藥/方法復合應用，取長補短。⑴全靜脈復合麻醉或全憑靜脈復合麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)無污染

短小鎮靜藥+麻醉性鎮痛藥+/肌松藥給藥方式有間斷靜注和持續輸注優點1.誘導快.無污染.2.麻醉過程平穩.恢復較快.

缺點1.多種藥物復合.選擇給藥時機.劑量困難

2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別

3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來嚴重后果

4.麻醉可能突然減淺全身麻醉的實施全身麻醉的實施(3)⑵靜吸復合麻醉

靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥

優點1可控性強,適應范圍

2麻醉穩定,操作管理易掌握.

缺點環境污染難避免全身麻醉的實施全麻深度的判斷⒈Guedel’s分期

Stage1:stageofanalgesiaStage2:stageofexcitation.Stage3:surgicalanesthesiastage.(Fourplanesinthisstage.)Stage4:stageofmedullaoblongataanesthesia.全身麻醉的實施⒉通用臨床麻醉深度判斷標準麻醉分期呼吸循環眼征其它淺麻醉期不規則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運動（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時體動手術麻醉期規律氣道阻力↓血壓稍低但穩定，手術刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時無體動，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對光反射（-）瞳孔散大全身麻醉的實施全身麻醉的并發癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張處理：預防為主，原則為⑴減少胃內容物和提高胃液PH

值；⑵降低胃壓；⑶保護氣道;(4)麻醉方法)㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現：不全梗阻:呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

全身麻醉的實施全身麻醉的并發癥及其處理（2）處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.皮質激素⒉下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：導管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當的導管、插管后檢查導管位置、維持適當的麻醉深度、解痙藥（氨茶堿或氫考）全身麻醉的實施全身麻醉的并發癥及其處理（3）㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現：CO2潴流，低氧血癥處理：機械通氣、拮抗藥、鎮痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷：吸空氣時，SpO2＜90%,PaO2

＜8kPa

吸純氧時，PaO2

＜12kPa全身麻醉的實施全身麻醉的并發癥及其處理（4）表現：呼吸急促、發紺、心動過速、心率紊亂、血壓升高處理：針對病因，采取相應治療方法㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低于80mmHg表現：少尿，代謝性酸中毒處理：補充血容量、應用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發性高血壓，甲亢、嗜鉻細胞瘤⑵麻醉手術操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈全身麻醉的實施全身麻醉的并發癥及其處理（5）

⑶CO2蓄積⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎值的30%處理：減輕插管反應、維持一定麻醉深度、適當應用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術牽拉、CO2蓄積表現：心動過速、心動過緩、房早或室早處理：病因治療全身麻醉的實施全身麻醉的并發癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現：惡性高熱表現為肌肉持續收縮，體溫急劇升高，

PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥物過量、循環呼吸功能衰竭或水、電解質、糖代謝紊亂。低溫。表現：全麻后超過2小時意識仍不恢復。全身麻醉的實施局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點：病人清醒，操作方便，并發癥少，費用低廉。全身麻醉的實施局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學結構和分類⒈結構（如圖）：含芳香族環、胺基團和中間鏈⒉分類：根據中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)全身麻醉的實施PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質和麻醉性能⒈解離常數（pKa)：①pKa越大，起效時間越長；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強⒊蛋白結合率：血漿蛋白結合率越高，作用時間越長㈢吸收、分布、生物轉化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經腎排出全身麻醉的實施PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應⒈毒性反應原因：①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應表現：主要表現在中樞NS和心血管系統

NS

輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜睡、眩暈、寒戰、語無倫次.注視困難、驚恐嚴重者：出現面部和四肢肌肉震顫導致驚厥.昏迷.呼吸停止。全身麻醉的實施PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統興奮的結果，其對心肌，傳導系統，血管平滑肌產生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導阻滯，HR下降直至停止。預防：1.一次用量不得超過限量.2.注藥前回抽/邊進針邊注藥.

3.個體化用藥/血運豐富部位減量.4.無禁忌者.加腎上腺素

5.術前用藥用安定/巴比妥類藥物.全身麻醉的實施局麻藥中毒治療:1.停藥

2吸氧

3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注

4.發生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg5.低血壓用麻黃素.間羥胺

6.心率緩慢;阿托品

7.呼吸心跳停止;心肺復蘇全身麻醉的實施PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過敏反應

酯類多見，酰胺類少見

表現：出現蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、

BP降低。

治療：給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺素0.2-0.5mg全身麻醉的實施㈤常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質pKa脂溶性血降蛋白結合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時間作用時間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤神經阻滯弱弱－快慢0.75～11000強弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等強中等快快1～2100（表）400（局、阻）強中等－快中等5～6150全身麻醉的實施局麻方法作用部位常用藥物并發癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤組織內神經末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區域阻滯組織周神經纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經阻滯神經干、節、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經麻痹Horner綜合征氣胸全身麻醉的實施椎管內麻醉

（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：將局麻藥注入株網膜下腔或硬膜外腔產生的下半身或部位麻醉稱椎管內麻醉。特點：⒈病人神志清醒⒉鎮痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂全身麻醉的實施椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管

四個生理彎曲全身麻醉的實施椎管解剖（2）㈡韌帶

由外至內為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶全身麻醉的實施椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或

L2上緣脊膜：軟膜、株網膜、硬膜腔隙：株網膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔全身麻醉的實施椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株網膜和根軟膜

即硬膜、株網膜、軟膜延脊神經向兩側延伸包裹脊神經根的部分，有絨毛結構，作用為引流腦脊液和清除株網膜下腔的顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運動和交感傳出纖維組成，后跟由感覺和交感傳入纖維組成。全身麻醉的實施椎管內麻醉生理（1）㈠腦脊液

成人總容量：120～150ml，脊株網膜下腔內25～30ml

物理性質：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡藥物作用部位主要作用部位為脊神經根，其次為脊髓表面藥物擴散途徑：株網膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。硬膜外阻滯可能為：①通過蛛網膜絨毛入根部蛛網膜下腔②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經③.直接透過硬脊膜和蛛網膜，作用于神經根和脊髓表面全身麻醉的實施椎管內麻醉生理（2）㈢阻滯作用和麻醉平面

各神經被阻滯后產生的作用：感覺—鎮痛；交感—減輕內臟牽拉反應；運動—肌松各神經比阻滯的順序：交感＞感覺＞運動各神經比阻滯的平面：交感＞感覺（2～4）＞運動（1～4）麻醉平面：感覺神經被阻滯后用針刺法測出的皮膚痛覺消失范圍。全身麻醉的實施椎管內麻醉生理（3）脊神經節段的體表分布

T2