鄂爾多斯市疾控中心祁愛(ài)民第一部分

內(nèi)蒙古鼠疫及鄂爾多斯鼠疫概況

我國(guó)有12個(gè)類型的鼠疫自然疫源地，其中內(nèi)蒙古就占有4個(gè)類型，即蒙古旱獺自然疫源地、達(dá)烏爾黃鼠自然疫源地、布氏田鼠鼠疫自然疫源地、長(zhǎng)爪沙鼠鼠疫自然疫源地。從自治區(qū)行政區(qū)劃分上，全區(qū)有11個(gè)盟市54個(gè)旗縣市存在鼠疫自然疫源地。我們鄂爾多斯屬于長(zhǎng)爪沙鼠鼠疫疫源地。1986~2004年人間鼠疫案例1986年，烏拉特前旗，某男，40歲，住所處于疫區(qū)包圍之中，有被疫蚤叮咬的機(jī)會(huì)，腺鼠疫。1986年，烏拉特前旗，某男，36歲，在疫區(qū)內(nèi)勞動(dòng)中躺下休息，有被疫蚤叮咬的機(jī)會(huì)，自懷疑為鼠疫找醫(yī)生，腺鼠疫。1987年，鄂托克前旗，某男，64歲，剝食死野兔，腺鼠疫繼發(fā)敗血型鼠疫，由于發(fā)現(xiàn)早，診斷治療及時(shí)，很快得到治愈。1987年，鄂托克前旗，某男，6歲，腺鼠疫，患者發(fā)病前在活動(dòng)區(qū)域內(nèi)當(dāng)時(shí)正有動(dòng)物鼠疫流行，由于自行用殺鼠磷毒餌滅鼠時(shí)未滅蚤也未堵洞，疫蚤游離，具備叮咬人的條件，同時(shí)家中養(yǎng)的貓，白天到野外捕鼠，夜間回來(lái)，也可攜帶疫蚤，因此可斷定是被疫蚤叮咬而感染致病。1991年，四子王旗，某男，7歲，放小羊羔，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生誤診為急性淋巴腺炎，旗醫(yī)院按急性腮腺炎、淋巴腺炎混合感染治療，后按疑似鼠疫治療為時(shí)已晚，死亡，腺鼠疫并發(fā)蜂窩組織炎繼發(fā)鼠疫敗血癥，可能為疫蚤叮咬。2004年，蘇尼特右旗，某男，65歲，剝食死野兔，手掌有3處皸裂口，感染造成腺鼠疫繼發(fā)肺鼠疫。鄂爾多斯鼠疫流行情況鄂爾多斯沙鼠疫源地是內(nèi)蒙古長(zhǎng)爪沙鼠疫源的南片，是我國(guó)十一塊疫源地之一，亦是我國(guó)鼠疫重點(diǎn)防治地區(qū)之一。歷史上我市七旗一區(qū)多次發(fā)生過(guò)人間鼠疫的流行。有據(jù)可查的1902—1945年，43年中先后有12個(gè)年份發(fā)生了人間鼠疫的流行，發(fā)病3124人，死亡2944人，僅1928年就死亡1594人。達(dá)旗歷史鼠疫流行情況東勝歷史鼠疫流行情況1、1917年12月下旬至1917年1月中旬有6個(gè)村屯發(fā)生肺鼠疫流行，發(fā)病48人，死亡48人.2、1942年先后在倪家梁、天順壕等6個(gè)村屯發(fā)生肺鼠疫78人，死亡76人。以后在無(wú)鼠疫發(fā)生。3個(gè)年份發(fā)生兩次鼠疫流行染疫村屯12個(gè)，發(fā)生病例126人，死亡124人。伊旗歷史鼠疫流行情況烏審旗歷史鼠疫流行情況準(zhǔn)旗歷史鼠疫流行情況杭旗歷史鼠疫流行情況1928年7－9月二十頃地、隆茂營(yíng)、二圪旦灣、沙圪堵發(fā)生腺鼠疫72人，死亡70人。1942年河套地區(qū)肺鼠疫流行，傳播到四區(qū)蘇卜蓋、沙計(jì)圪旦、三區(qū)烏蘭木獨(dú)、九區(qū)阿不腦蘇、霍吉太溝等12個(gè)村屯。發(fā)病136人死亡136人。以上兩次流行共涉及15個(gè)村屯，208人，死亡206人。鄂旗歷史鼠疫流行情況1928年三眼井發(fā)生腺鼠疫4人，皆死亡。1929年三鄉(xiāng)城川、四鄉(xiāng)黑圪旦發(fā)生腺鼠疫9人，皆死亡。上述兩次鼠疫流行涉及3個(gè)村屯，發(fā)生患者13人皆死亡。建國(guó)后鼠疫流行情況建國(guó)后，1969—1976年，1987—1990年，1996—2001年，2004年至今先后發(fā)生了四次動(dòng)物鼠疫的流行，到目前為止，先后判定疫源旗3個(gè)，疫源地面積23000多km2，檢出鼠疫菌1984株。判定并治愈人類“敗血型”“腺型”鼠疫各1例（1987年）。近幾年動(dòng)物間鼠疫流行情況2008年全區(qū)有4個(gè)盟市9個(gè)旗縣發(fā)生動(dòng)物間鼠疫流行，共檢出鼠疫菌16株，檢出血凝陽(yáng)性血清10份。2009年全區(qū)有6個(gè)盟市7個(gè)旗縣發(fā)生動(dòng)物間鼠疫流行，共檢出鼠疫菌29株，檢出血凝陽(yáng)性血清22份。2010年全區(qū)有6個(gè)盟市16個(gè)旗市發(fā)生動(dòng)物間鼠疫流行，共檢出鼠疫菌98株，檢出血凝陽(yáng)性血清45份。2011全區(qū)在5個(gè)盟市5個(gè)旗縣市發(fā)生動(dòng)物間鼠疫流行，共檢出鼠疫菌36株，間接血凝陽(yáng)性血清6份，第二部分人間鼠疫疫區(qū)應(yīng)急處置

一、應(yīng)急準(zhǔn)備二、報(bào)告三、疫區(qū)消毒處理四、開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與核實(shí)五、應(yīng)急分級(jí)響應(yīng)六、成立疫區(qū)處理臨時(shí)指揮部七、劃定封鎖隔離圈八、臨床與治療九、疫區(qū)消毒、滅鼠滅蚤十、切斷傳播途徑十一、加強(qiáng)人群宣傳教育和預(yù)防十二、尸體處理十三、解除封鎖隔離十四、疫區(qū)處理工作總結(jié)（三）出發(fā)準(zhǔn)備工作：

全體赴疫區(qū)人員在1小時(shí)內(nèi)完成領(lǐng)取個(gè)人裝備，做好預(yù)防性投藥等工作。所有人員必須在2小時(shí)內(nèi)出發(fā)。三、疫區(qū)消毒處理到達(dá)疫區(qū)后首先開(kāi)展的工作做好個(gè)人防護(hù)

1、嚴(yán)格遵守著、卸裝順序：進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前工作人員應(yīng)統(tǒng)一著工作服，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即穿防護(hù)服，才能開(kāi)展工作，穿防護(hù)服順序如下：

著裝：

1）穿內(nèi)隔離衣；2）穿防蚤襪；3）穿膠靴；4）戴白帽；5）戴防護(hù)帽；6）穿外隔離衣；7）戴口罩（20層以上或?yàn)V材口罩）；8）戴防護(hù)眼鏡；9）戴乳膠手套（必要時(shí)加線手套；流行病醫(yī)師對(duì)野外調(diào)查時(shí)戴防蚤手套；消殺醫(yī)師為橡膠手套）2、消毒、滅蚤

進(jìn)入疫區(qū)后消毒醫(yī)師立即配制5%來(lái)蘇兒或石碳酸水溶液和0.05%菊酯類滅蚤液，對(duì)患者住舍（病房）進(jìn)行全面徹底噴霧消毒和滅蚤，待消毒工作完畢后才能開(kāi)展下步工作。

(一)現(xiàn)場(chǎng)消毒（二）滅蚤四、開(kāi)展鼠疫現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與核實(shí)

流行病醫(yī)師、臨床醫(yī)師共同進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)病人開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查及臨床診斷。（一）調(diào)查內(nèi)容1、核實(shí)診斷：2、確定疫區(qū)范圍3、追溯傳染源，查明傳播途徑4、查明鼠疫發(fā)生和蔓延的條件是否繼續(xù)存在5、其他因素的調(diào)查

調(diào)查程序（1）流行病醫(yī)師：①追索傳染源、查明傳播途徑：②流行病學(xué)線索調(diào)查③臨床癥狀檢查④查明鼠疫流行病特點(diǎn)：⑤其它因素：核實(shí)診斷：對(duì)鼠疫患者或疑似病人的診斷應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)（WS279-2008）標(biāo)準(zhǔn)《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)》，依據(jù)接觸史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室診斷3個(gè)方面綜合判定。確定疫區(qū)范圍：根據(jù)病人在傳染期內(nèi)的活動(dòng)情況，迅速查明疫區(qū)范圍，對(duì)密切接觸者逐一登記追蹤，并確定隔離措施。（2）檢驗(yàn)醫(yī)師：根據(jù)流行病醫(yī)師的調(diào)查，檢驗(yàn)醫(yī)師立即對(duì)患者進(jìn)行取材培養(yǎng)。

（四）隔離治療取材后對(duì)病人采取就地隔離，并協(xié)同臨床醫(yī)師進(jìn)行首次特效藥物治療。（五）登記填寫調(diào)查表格：

1）鼠疫（疑似）病例個(gè)案調(diào)查表（一）

2）鼠疫（疑似）病人直接接觸者調(diào)查表（二）（六）人員工作結(jié)束退出前消毒

流調(diào)、檢驗(yàn)取材、臨床首次治療工作結(jié)束后，由消毒醫(yī)師先對(duì)操作器材作消毒處理，然后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行徹底噴霧消毒，最后對(duì)所有進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行表面消毒。

工作人員卸裝應(yīng)在屋外進(jìn)行，先用5%的來(lái)蘇爾洗手（戴乳膠手套）、浸泡膠靴，再用5%的來(lái)蘇爾噴霧消毒全身。野外流調(diào)人員回來(lái)先用2%敵敵畏噴霧防蚤手套、防蚤襪，再用5%的來(lái)蘇爾噴霧全身消毒。卸裝程序：

1）外橡膠手套或線手套；2）防護(hù)眼鏡；3）口罩；4）外隔離衣；5）防護(hù)帽；6）膠靴；7）防蚤襪；8）內(nèi)隔離衣；9）白帽；10）乳膠手套；上述服裝卸后統(tǒng)一集中，浸泡在5%來(lái)蘇爾溶液中24小時(shí)，口罩浸泡在2%新潔爾滅溶液中24小時(shí)，防護(hù)眼鏡、聽(tīng)診器可用75%酒精溶液擦拭。疫情分級(jí)發(fā)生地點(diǎn)病型例數(shù)流行趨勢(shì)Ⅰ級(jí)1大中城市肺鼠疫擴(kuò)散趨勢(shì)22個(gè)省肺鼠疫擴(kuò)散趨勢(shì)3菌株丟失Ⅱ級(jí)11個(gè)縣肺鼠疫或敗血癥鼠疫5例以上22個(gè)縣肺鼠疫擴(kuò)散趨勢(shì)31個(gè)縣腺鼠疫20例以上42個(gè)市腺鼠疫Ⅲ級(jí)11個(gè)縣肺鼠疫或敗血癥鼠疫1－4例21個(gè)縣腺鼠疫10－19例32個(gè)縣腺鼠疫Ⅳ級(jí)1個(gè)縣腺鼠疫1－9例七、劃定封鎖隔離圈

（1）小隔離圈的劃分（2）大隔離圈的劃分

(3)設(shè)置警戒線（4）建立鼠疫隔離醫(yī)院

㈠設(shè)立隔離醫(yī)院的要求①診斷為鼠疫或疑似診斷確立的患者，應(yīng)立即與接觸者隔離，并將病人送入適合鼠疫病人隔離治療的專門醫(yī)院或病房。②隔離區(qū)內(nèi)所有房間進(jìn)行徹底消毒、滅蟲(chóng)、滅鼠，達(dá)到無(wú)鼠無(wú)蟲(chóng)，同時(shí)搬出不必要的物品。③病院應(yīng)設(shè)有衛(wèi)生處置室，腺、肺、重癥病人和疑似病人的病室以及工作人員值班室等。④按規(guī)定定時(shí)進(jìn)行消毒。⑤患者的排泄物、分泌物，應(yīng)用漂白(200~400g/kg)消毒或用5%來(lái)蘇兒溶液侵泡2小時(shí)后掩埋。（二）鼠疫隔離醫(yī)院的布局①嚴(yán)格遵循隔離治療患者，防止院內(nèi)交叉感染與傳播。②隔離區(qū)應(yīng)設(shè)有單獨(dú)病房、隔離病房和隔離觀察病房。緩沖區(qū)包括醫(yī)療處置室、醫(yī)護(hù)人員值班室、污物處置室等。清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)人員休息室、后勤供應(yīng)保障部門等。被隔離人員不得在清潔區(qū)內(nèi)停留與通過(guò)，應(yīng)設(shè)有專門通道進(jìn)出口。③院內(nèi)明確劃分隔離區(qū)、緩沖區(qū)和清潔區(qū)。在各個(gè)功能區(qū)之間，應(yīng)設(shè)立消毒處理設(shè)施。在有鼠疫患者治療期間，醫(yī)院應(yīng)設(shè)置警戒區(qū)，嚴(yán)格控制院內(nèi)、外人員、物品、車輛的進(jìn)出。（三）病人入、出院的處理

鼠疫病人在入院時(shí)首先做好初步消毒，對(duì)心臟衰竭病人，可先搶救后入院。對(duì)鼠疫或疑似病人應(yīng)給戴上口罩，備痰盒，如在途中嚴(yán)禁拋廢棄物。到達(dá)目的后，對(duì)車上物品，包括車輛都要徹底消毒。病人進(jìn)入處置室，脫掉所有衣物，掛牌登記，衣物進(jìn)行消毒。患者用0.1%新潔爾滅擦澡，(重癥病人可做臨床處理)，皮膚有破潰處包扎好在進(jìn)行擦澡，然后換上病人服進(jìn)入隔離室。各型鼠疫病人應(yīng)分別進(jìn)行隔離治療，用過(guò)的病房及其一切物品必須嚴(yán)格進(jìn)行消毒后再可用。鼠疫病人治愈后，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生處置，穿上以消毒過(guò)的自己衣物，方可出院。（四）鼠疫病人病愈出院標(biāo)準(zhǔn)除體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失外，還要達(dá)到一下條件：

1、腺鼠疫病人，淋巴結(jié)腫完全吸收，或僅殘留小塊能移動(dòng)的硬結(jié)，全身癥狀消失后，經(jīng)過(guò)3－5天的觀察，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

2、皮膚鼠疫病人及淋巴結(jié)腫破潰者，創(chuàng)面清凈并已基本愈合，經(jīng)3次局部檢菌為陰性(每隔3~5天檢查1次)。

3、肺鼠疫病人，體溫恢復(fù)正常后一般癥狀消失，咳痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上(每3日檢1次)檢菌為陰性。（五）醫(yī)護(hù)人員工作守則

醫(yī)師守則：認(rèn)真診查病人，研究治療方案，防止誤診誤治，及時(shí)搶救重癥病人。輪流值班，及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑并做好病歷記錄，及時(shí)取材送檢。耐心做好病人的思想工作，排除病人的恐懼心理，促使其能積極配合治療。護(hù)士守則：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)檢查病人體溫、脈搏、呼吸及血壓變化。做好護(hù)理記錄，隨時(shí)報(bào)告病人病情。按時(shí)備好藥品、器械及病房消毒。精心護(hù)理病人，對(duì)意識(shí)不清者，多調(diào)換體位防止發(fā)生褥瘡。對(duì)神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者，要耐心周密護(hù)理，防止發(fā)生意外。醫(yī)護(hù)人員出入病房時(shí)，必須嚴(yán)格按照隔離消毒管理的要求進(jìn)行徹底消毒。

(一)病因、病理及腺鼠疫發(fā)病機(jī)理

病因：當(dāng)鼠疫菌侵入機(jī)體后，由于機(jī)體受大量細(xì)菌代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用，促使機(jī)體吞噬細(xì)胞麻痹，網(wǎng)狀內(nèi)皮早期死亡，病情迅速發(fā)展，臨床上呈現(xiàn)全身中毒癥狀。進(jìn)而鼠疫內(nèi)毒素麻痹血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，造成組織內(nèi)出血、淤血，末稍血管形成廣泛性凝血。在心血管、淋巴系統(tǒng)和實(shí)質(zhì)臟器都表現(xiàn)出特有的出血性炎癥，以及脂肪變性，最終死于心力衰竭或中毒性休克。由于鼠疫菌溶解酶的作用，所以心血多不凝固。病理：肺型和腺型鼠疫患者有明顯的病理改變。敗血型病例因具有特殊的菌血癥癥狀，由于發(fā)病急，死亡快，從病理學(xué)觀察不出特有的改變。死于鼠疫的尸體，各器官均有程度不同的充血及出血改變。對(duì)實(shí)質(zhì)器官的侵害是鼠疫病理改變的特征。肺鼠疫病人的肺臟有水腫、充血。八、臨床與治療(1)原發(fā)性腺鼠疫的發(fā)病機(jī)理通常是由帶鼠疫菌的跳蚤叮咬后，細(xì)菌沿淋巴管到所屬淋巴結(jié)中，引起鼠疫特有的急性淋巴腺腫，可由豆粒大到鵝卵大或更大。通常以漿液、血液所浸潤(rùn)著的周圍組織與淋巴腺相愈著，形成相當(dāng)大的腫塊，很難剝離。淋巴腺切面呈暗紅，或暗紅色與黃色相互交替，或有顯著的壞死灶而呈灰白色。脾臟淤血或出血，肝臟腫大充血。(2)原發(fā)性肺鼠疫除體表淋巴腺無(wú)腫脹外，其他臟器與原發(fā)性腺型無(wú)大差異。上呼吸道有時(shí)可見(jiàn)扁桃腺潰瘍及腫脹。胸膜兩層間有纖維素粘連，胸腔內(nèi)有漿液性或血性滲出液，胸膜臟層表面有出血點(diǎn)。大多數(shù)呈紅色肝樣變，僅在病程晚期呈灰紅色肝樣變，而呈灰色肝樣變者甚為少見(jiàn)。(3)原發(fā)性敗血型鼠疫病理改變與其他型鼠疫有相同特征。皮膚淤斑更為常見(jiàn)。(二)病型

人間鼠疫分為:腺型鼠疫、敗血型鼠疫、肺型鼠疫、眼型鼠疫、腸型鼠疫、皮膚型鼠疫、腦膜炎型鼠疫、扁桃體鼠疫和輕型鼠疫。

(1)腺型和皮膚型鼠疫多為受染疫跳蚤叮咬而引起所屬淋巴結(jié)急性炎癥或皮膚發(fā)泡、壞死成為疥腫樣、癰樣炎癥。

(2)敗血型鼠疫多由腺型或皮膚型鼠疫繼發(fā)，在病人血液系統(tǒng)形成鼠疫毒血癥。

(3)肺鼠疫多由腺鼠疫或敗血型鼠疫繼發(fā)或直接吸入鼠疫菌氣溶膠、粉塵及與肺鼠疫病人密切接觸而感染。

(4)眼鼠疫是鼠疫菌侵入眼結(jié)膜，發(fā)生鼠疫膿性結(jié)膜炎，多因含有鼠疫菌的飛沫或氣溶膠濺入眼內(nèi)所引起。

(三)臨床癥狀

（1）鼠疫的潛伏期

鼠疫的潛伏期較短，一般在l~6天，多為2~3天，個(gè)別病例可達(dá)8~9天。潛伏期的長(zhǎng)短與感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力、感染途徑、病型及是否接受過(guò)免疫接種及個(gè)人抵抗力有關(guān)。腺型：皮膚型潛伏期為2~6天；肺型：敗血型1~2天；接種過(guò)鼠疫菌苗者潛伏期可達(dá)8~9天。腺鼠疫腺鼠疫繼發(fā)的肺鼠疫

（4）特有的臨床癥狀和體征

在熟悉了各型鼠疫的特殊癥狀,掌握了流行環(huán)節(jié)的基本知識(shí)后,如果在疫區(qū)遇到類似病例應(yīng)首先懷疑為鼠疫,然后再考慮排除鼠疫。腺鼠疫重點(diǎn)要注意腺腫發(fā)展迅速、劇疼、堅(jiān)硬、與周圍組織粘連。肺鼠疫患者胸痛、咳嗽并逐步出現(xiàn)泡沫血痰甚至血痰,呼吸困難,顏面及皮膚發(fā)紺。敗血型鼠疫是嚴(yán)重的全身癥狀,普遍的皮膚和內(nèi)臟出血,有時(shí)嘔血或便血。另外，要注意到輕型和癥狀不典型的患者,由于近些年鼠疫患者極少見(jiàn),再加之癥狀不典型,確實(shí)易誤診誤治,希望在疫區(qū)工作的醫(yī)務(wù)者能經(jīng)常的提高警惕。

(四)臨床診斷人類鼠疫病例的診斷依據(jù)：1.鼠疫流行病學(xué)的依據(jù)2.鼠疫臨床癥狀3.鼠疫細(xì)菌學(xué)診斷4.鼠疫血清學(xué)診斷5.診斷原則6.診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）流行病學(xué)依據(jù)

一般情況下的鼠疫診斷考慮診斷鼠疫離不開(kāi)流行病學(xué)線索，即病人在發(fā)病前10日之內(nèi)，曾經(jīng)到過(guò)鼠疫流行的地區(qū)，接觸過(guò)鼠疫病人或可能染帶鼠疫的物品

在多數(shù)情況下，鼠疫最初從嚙齒動(dòng)物傳播到人類時(shí)，通常通過(guò)蚤類叮咬，因而最初的病人常為腺鼠疫

其他類型的鼠疫常伴有淋巴結(jié)腫大或由腺鼠疫轉(zhuǎn)化而來(lái)(1)傳染源①嚙齒類動(dòng)物：各類疫源地主要宿主動(dòng)物，如旱獺、黃鼠、沙土鼠、褐家鼠等。②食肉類動(dòng)物：各類疫源地內(nèi)的狗、狐貍、猞猁、艾鼬、狼等。③其它動(dòng)物：藏系綿羊、黃羊、馬鹿、牦牛、駱駝等。④鼠疫病人：肺鼠疫病人。

(2)傳播途徑與感染方式

①蚤叮咬，經(jīng)血傳播：從嚙齒類動(dòng)物到蚤到人的傳播。②空氣飛沫傳播：肺鼠疫從人到人的傳播。③狩獵剝食染疫動(dòng)物：鼠疫菌經(jīng)皮膚或消化道感染方式傳播。※(3)因大部分患者源于疫源地動(dòng)物鼠疫流行區(qū)動(dòng)物鼠疫猛烈流行時(shí)易波及人間，所以要特別注意患者在發(fā)病前約10天左右(潛伏期內(nèi))是否到過(guò)疫區(qū)和與傳染源接觸的程度。有無(wú)被疫蚤叮咬和是否剝食過(guò)染疫動(dòng)物。有無(wú)職業(yè)性被感染的可能性。對(duì)于偏僻地區(qū)有無(wú)急死者，因?yàn)槭笠呷菀妆徽`診不治而死。※(4)流行季節(jié)人間鼠疫的流行季節(jié)，取決于各鼠疫自然疫源地動(dòng)物鼠疫流行的季節(jié)變動(dòng)。

(5)年齡、性別、職業(yè)與鼠疫發(fā)病的關(guān)系在各型鼠疫自然疫源地內(nèi)不同職業(yè)與發(fā)病率的高低，主要取決于該職業(yè)人群與染疫動(dòng)物及其媒介接觸機(jī)會(huì)的多寡，而不是職業(yè)本身造成對(duì)鼠疫的感受性突發(fā)事件時(shí)的鼠疫診斷考慮高熱、嚴(yán)重的內(nèi)毒素中毒癥狀，病人在起病48小時(shí)內(nèi)死亡或進(jìn)入休克狀態(tài)；高熱、出現(xiàn)具有大、硬、痛、固定特征的淋巴結(jié)腫大；高熱、肺部受累，劇咳，痰中帶有鮮血；出現(xiàn)上一項(xiàng)情況并發(fā)生確定的人與人之間的傳播

(二)鼠疫臨床體征

腺鼠--疫重點(diǎn)要注意腺腫發(fā)展迅速、劇疼、堅(jiān)硬、與周圍組織粘連。肺鼠疫--患者胸痛、咳嗽并逐步出現(xiàn)泡沫血痰甚至血痰，呼吸困難，顏面及皮膚發(fā)紺。敗血型鼠疫--是嚴(yán)重的全身癥狀，普遍的皮膚和內(nèi)臟出血，有時(shí)嘔血或便血。另外，要注意到輕型和癥狀不典型的患者，由于近些年鼠疫患者極少見(jiàn)，再加之癥狀不典型，確實(shí)易誤診誤治，希望在疫區(qū)工作的醫(yī)務(wù)者能經(jīng)常的提高警惕。

（三）細(xì)菌學(xué)診斷

（五）診斷原則患者具有鼠疫接觸史。具有鼠疫臨床癥狀和體征。具有鼠疫細(xì)菌學(xué)診斷或間接血凝試驗(yàn)、血清F1抗體診斷為陽(yáng)性結(jié)果。（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)(五)鼠疫鑒別診斷⑴腺鼠疫的鑒別診斷

急性淋巴腺炎：鉤端螺旋體病：土拉倫菌病：梅毒：性病性淋巴肉芽腫：傳染性單核細(xì)胞增多癥：

（2）肺鼠疫的鑒別診斷

主要是大葉性肺炎：肺炭疽：粟粒性肺結(jié)核：馬鼻疽肺病變：另外還要與中毒型肺炎，肺結(jié)核，流感等病進(jìn)行鑒別。（3）敗血型鼠疫的鑒別診斷化膿性敗血癥：斑疹傷寒：傷寒：

另外還有布魯氏菌病等鑒別，重點(diǎn)應(yīng)從流行病學(xué)方面考慮，上述疾病傳染源各異。（4）皮膚鼠疫的鑒別診斷皮膚炭疽：恙蟲(chóng)病：(六)鼠疫治療

鼠疫病人如不及時(shí)治療，容易死亡，尤其是肺鼠疫和鼠疫敗血癥死亡率幾乎100％。若搶救及時(shí)，方法得當(dāng)，絕大多數(shù)病人能夠治愈，并且不留后遺癥。因此，對(duì)鼠疫病人早期診斷及時(shí)治療具有極其重要的意義。對(duì)重癥鼠疫和鼠疫中毒性休克病人，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生應(yīng)該參與救治。1.治療原則及時(shí)治療，減少死亡。正確用藥，提高療效。精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。消毒隔離，防止傳播。2.治療方案(1)對(duì)鼠疫中毒性休克的處理臨床上確診為鼠疫并出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、神志不清、昏迷等癥狀時(shí)，必須立即采取抗休克治療。(2)補(bǔ)輸液：可起強(qiáng)心及稀釋毒素的作用，有助于體內(nèi)毒素的排出。(3)保護(hù)心臟功能：(4)補(bǔ)充能量制劑：

①首選鏈霉素

a.腺鼠疫的治療：成人第1日用量為2～3g(肌注)，首次注射1g，以后每4~6h注射0.5g，直到體溫下降。一般退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1~2g，分2～4次注射。腺腫局部對(duì)癥治療。

b.肺鼠疫和鼠疫敗血癥的治療：一般要求成人第1日用量5~7g，首次用2g，以后每1g／4～6h，直到體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥3~5天，每天用量2g，應(yīng)特別注意：在治療本型鼠疫患者時(shí)，由于大量注射鏈霉素而容易導(dǎo)致中毒性休克，建議在治療過(guò)程中根據(jù)患者狀態(tài)，“特效治療”與“中毒性休克處理”相結(jié)合，制定最佳治療方案。②廣譜抗菌素的應(yīng)用用鏈霉素同時(shí)也可以用土霉素、卡那霉素和慶大霉素等廣譜抗菌素中的1種對(duì)鼠疫也有較好療效。用法按用藥說(shuō)明，一般在病危時(shí)多采用靜脈滴注，病情緩解后改用口服法，治療過(guò)程中如遇到抗鏈霉素菌株，單獨(dú)或并用其他抗菌素時(shí)，1日用藥次數(shù)及1次用藥量都需要較常規(guī)方案適當(dāng)增加，并密切注意病情變化以防副作用產(chǎn)生。第三部分

加強(qiáng)發(fā)熱門診工作管理患者就診流程圖患者及其陪同人員（密切接觸者）測(cè)量體溫

非發(fā)熱病人發(fā)熱病人

普通門診、急診就診預(yù)檢分診點(diǎn)

其他系統(tǒng)疾病發(fā)熱病人呼吸系統(tǒng)發(fā)熱病人

發(fā)熱門診

疑似或臨床確診病人

就地隔離或轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院門診接診工作流程圖發(fā)熱患者掛號(hào)室導(dǎo)醫(yī)人員分診、給患者分戴口罩發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員佩戴口罩醫(yī)師接診（問(wèn)診、查體、建病例）專職人員引導(dǎo)做常規(guī)檢驗(yàn)及X線初步診斷退出發(fā)熱門診排除病例入住普通病房或院外診療可疑病例留隔觀察室4~5小時(shí)排除病例臨床診斷病例或疑似病例就地隔離或轉(zhuǎn)指定醫(yī)院預(yù)檢分診工作流程圖

接診測(cè)體溫仔細(xì)詢問(wèn)病史及接觸史、癥狀、查體，并做好記錄開(kāi)具檢驗(yàn)及其他檢查申請(qǐng)單由護(hù)士操作及陪同完成做出診斷疑似病人報(bào)告疑似病人證據(jù)不足者可明確診斷者通知門診辦或總值班入留觀室對(duì)癥治療或回原接診科室治療填寫傳染病報(bào)告及病人登記表就地隔離或轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院發(fā)熱門診或其他科室發(fā)現(xiàn)鼠疫及疑似病人留觀病房當(dāng)即填寫鼠疫病人或疑似病人病例報(bào)告正常門診時(shí)間夜班或休假時(shí)間門診辦公室總值班當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局當(dāng)或地轄疾區(qū)控疾中控心中心各種途徑獲得信息攜帶個(gè)人防護(hù)裝備、疫區(qū)處理機(jī)動(dòng)裝備和消殺藥品赴現(xiàn)場(chǎng)縣級(jí)疾控中心分級(jí)響應(yīng)，成立相應(yīng)級(jí)別指揮部后勤保障、健康教育、生產(chǎn)生活、對(duì)外宣傳等組織疫區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)和生活開(kāi)展健康教育和愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)組織對(duì)媒體的宣傳確定封鎖范圍和檢疫措施醫(yī)療救治調(diào)查處置個(gè)案調(diào)查，密切接觸者和一般接觸者調(diào)查劃定疫區(qū)、疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)消毒、檢診、滅蚤、滅鼠、尸體及污物處理病人采樣、就地隔離治療；密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察的預(yù)防性服藥從臨床特征入手尋找病因線索的步驟臨床特征1、發(fā)熱（熱度，熱程，熱型）2、起病特點(diǎn)，病情進(jìn)展3、血常規(guī)：血象表現(xiàn)血常規(guī)——中性多核增高：病毒（支原體，衣原體，立克次體）可能性小（乙腦除外），多為細(xì)菌（結(jié)核桿菌，傷寒桿菌，布病桿菌等除外）——嗜酸增多：寄生蟲(chóng)可能性大診斷性抗菌治療——無(wú)效：病毒可能性大——有效：細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體可能性大急性感染性疾病可能性大：1、多以發(fā)熱疾病。（但也有不發(fā)熱的感染性疾病，如霍亂等）；2、起病急，多以天計(jì)，短的以小時(shí)計(jì)；3、病情進(jìn)展有一個(gè)過(guò)程，少有急性昏迷、死亡；4、血常規(guī)檢查血象多有變化可能的傳染途徑：從主要癥狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑（呼吸道、消化道、接觸、蟲(chóng)媒）。可能的感染因子：急性非感染性疾病可能性大：1、多無(wú)發(fā)熱（但某些毒物可引起高熱如五氯酚那）；2、起病急，以數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)計(jì)；3、血常規(guī)檢查血象多無(wú)改變急性中毒可能性大：1、臨床表現(xiàn)一致，嚴(yán)重程度與接觸量正相關(guān)2、有靶器官受損的表現(xiàn)3、病情進(jìn)展快、嚴(yán)重者昏迷、死亡可疑的致病毒物：進(jìn)食史、職業(yè)史、暴露史共同暴露因素群體心因性反應(yīng)可能性大：1、可有多樣表現(xiàn)，患者的具體表現(xiàn)與患者獲得的信息一致2、無(wú)器質(zhì)性病變3、主觀癥狀與客觀體征不符4、陣發(fā)性發(fā)作，間歇良好群體心因性反應(yīng)事件的確定1、排除其他致病的病因2、心理干預(yù)效果好注意：由中毒事件引發(fā)心因性反應(yīng)，則中毒和心因性反應(yīng)病例并存

2、制定鼠疫應(yīng)急預(yù)案

(2)、應(yīng)急隊(duì)伍的管理

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍的管理，建立建全應(yīng)急隊(duì)伍成員的資料庫(kù)，對(duì)其實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，隨時(shí)更新各成員的信息資料。并可根據(jù)突發(fā)衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理情況，對(duì)人員及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。各級(jí)衛(wèi)生部門要加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案的制定和完善，做好人員、物資等的準(zhǔn)備工作，定期組織開(kāi)展突發(fā)鼠疫事件的應(yīng)急處置培訓(xùn)和演練工作，熟練掌握裝備內(nèi)的設(shè)備、藥品、器械和使用操作程序。全面提高應(yīng)急隊(duì)伍的實(shí)踐能力和應(yīng)急處置能力的水平。(3)、機(jī)動(dòng)裝備的管理

應(yīng)急機(jī)動(dòng)裝備實(shí)行三定制度：定主管領(lǐng)導(dǎo)、定管理單位、定保管人員和崗位責(zé)任制。管理辦法：①應(yīng)急機(jī)動(dòng)裝備只限于突發(fā)應(yīng)急事件處置使用，其它工作不得用該裝備。②應(yīng)急機(jī)動(dòng)裝備應(yīng)保證在任何環(huán)境下的需要，任何情況下都要保證應(yīng)急機(jī)動(dòng)裝備的完整性。③機(jī)動(dòng)裝備要由專人專庫(kù)保管，責(zé)任到人，不得丟失損壞，如應(yīng)管理不當(dāng)而造成裝備丟失或損壞，追究責(zé)任人的責(zé)任。④機(jī)動(dòng)裝備房間要保持清潔衛(wèi)生、通風(fēng)干燥，擺放要整齊。⑤及時(shí)更換或增補(bǔ)過(guò)期的藥品、器械及其它物品，責(zé)任人要定期定時(shí)進(jìn)行自查。⑥除應(yīng)急處理疫區(qū)和應(yīng)急演練外，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，機(jī)動(dòng)裝備任何人不得動(dòng)用。⑦應(yīng)用的機(jī)動(dòng)裝備及個(gè)人裝備，在用完之后，須將所有物品(除特殊處理的出外)清洗干凈，疊放整齊后交回，否則不予接收。使用過(guò)的藥品、器械、物品要寫好清單交給保管人員，以便補(bǔ)充。⑧機(jī)動(dòng)箱內(nèi)物品要有明細(xì)清單。(2)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治的法定職責(zé)

第五部分

疫區(qū)處理案例(一)流行病學(xué)調(diào)查、臨床診治

2004年11月5日17時(shí),蘇尼特右旗衛(wèi)生防疫站接到旗所在地賽漢塔拉鎮(zhèn)呼木吉勒社區(qū)門診醫(yī)生電話報(bào)告：稱發(fā)現(xiàn)一名癥狀類似人間鼠疫的患者前來(lái)就診。這名醫(yī)生剛接受過(guò)鼠防知識(shí)培訓(xùn)，防疫站人員立即著裝趕赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，初步診斷為疑似人間鼠疫病例，并立即將疑似患者送到旗醫(yī)院傳染病房實(shí)施隔離治療。

(二).患者一般情況調(diào)查患者：段生福，男，漢族，66歲，錫盟蘇尼特右旗都呼木蘇木都呼木嘎查牧民，放牧點(diǎn)距旗所在地賽汗塔拉鎮(zhèn)西南12公里。患者自述：2004年11月1日晨起，自覺(jué)發(fā)熱、寒顫、渾身疼痛，在家服用自備安乃近1片，感冒膠囊2粒，臥床休息。11月4日下午病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，乘自備車就診于旗醫(yī)院門診，并做輔助性檢查。醫(yī)生按“急性淋巴結(jié)炎”給予頭孢曲松鈉2.0g、替硝唑0.8、ATP40mg，CoA100u、Vc1.0g等回家靜脈滴注或口服治療。

5日下午社區(qū)醫(yī)生為其體檢時(shí)，按疑似鼠疫病人上報(bào)。(三).臨床癥狀檢查

11月5日19時(shí)患者入院時(shí)顏面潮紅、球結(jié)膜充血，呼吸急促，寒顫不安，神志模糊，精神差，呈急性病容。體溫：41℃,脈搏116次/分，血壓140/80mmHg，心臟聽(tīng)診未聞及雜音。右頸部可觸及一個(gè)2cm×3cm淋巴結(jié)，右腋下淋巴結(jié)3cm×5cm，界限不清，活動(dòng)性差，患者因劇痛呈被迫體位。腹軟，肝脾未觸及，全身皮膚未見(jiàn)皮疹及皮下出血點(diǎn)，右手掌內(nèi)側(cè)有4-5處皸裂口。輕微咳嗽、呼吸音粗，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞7900/mm3,X光胸片右肺上葉和左肺下葉有點(diǎn)片狀陰影。尿呈橘紅色。(四).流行病學(xué)資料

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，患者段生福10月27日在他家附近野外檢到半只死蒙古兔;28日再次檢到1只死蒙古兔（兩只均是段生福一人剝皮），內(nèi)臟、皮張喂自家飼養(yǎng)的狗;29日與羊倌寶音達(dá)來(lái)在家煮食。11月6日流調(diào)人員在患者處找到少量蒙古兔的帶骨尾尖并立即送檢。并以放牧點(diǎn)為半徑5KM范圍內(nèi)開(kāi)展動(dòng)物鼠疫流行病學(xué)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)病死動(dòng)物和