慢阻肺病診斷、管理和預防全球創議

(GOLD2025)TeachingSlideSet慢性阻塞性肺疾病全球創議中文版翻譯說明

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本譯本獲得GOLD的授權。英語是GOLD的官方語言。GOLD2025教學幻燈中文譯本未經GOLD確認或審核。它由中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組核心專家進行審查和校對，以確保措辭盡可能準確并忠實于原意，同時也易于為中國醫療保健人士所理解。GOLD保留對翻譯的所有版權許可。英譯中版本審稿人主要審稿人

鄭勁平教授，GOLD理事會理事、GOLD科學委員會委員，廣州醫科大學附屬第一醫院，中國廣州

文富強教授，GOLD中國委員，四川大學華西醫院，中國成都

瞿介明教授，中華醫學會呼吸病學分會主任委員，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，中國上海

陳榮昌教授，中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組組長，廣州醫科大學附屬第一醫院，中國廣州

審稿人

孫永昌教授、陳亞紅教授，北京大學第三醫院，中國北京

王瑋教授、尹燕教授，中國醫科大學附屬第一醫院，中國沈陽

宋元林教授、張靜教授，復旦大學附屬中山醫院，中國上海

楊汀教授，中日友好醫院，中國北京

孫德俊教授，內蒙古自治區人民醫院，中國呼和浩特

謝俊剛教授，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，中國武漢

陳燕教授，中南大學湘雅二醫院，中國長沙

劉曉菊教授，蘭州大學第一醫院，中國蘭州

梁振宇博士、王紅玉教授，廣州醫科大學附屬第一醫院，中國廣州ThefollowingtranslationoftheGOLD2025teachingslide

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LeadingReviewers

Prof.JinpingZheng,GOLDBoardofDirectorsMember&ScienceCommitteeMember,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,China

Prof.FuqiangWen,GOLDAssemblyMember,WestChinaHospital，SichuanUniversity,Chengdu,China

Prof.JiemingQu,ChairmanoftheChineseThoracicSociety(CTS),RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai,China

Prof.RongchangChen,DirectoroftheCOPDExpertGroupofCTS,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,China

Reviewers:

Prof.YongchangSunandProf.YahongChen,PekingUniversityThirdHospital,Beijing,China

Prof.WeiWang

andProf.YanYin,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang,China

Prof.YuanlinSong

and

Prof.JingZhang,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai,China

Prof.TingYang,China-JapanFriendshipHospital,Beijing,China

Prof.DejunSun,InnerMongoliaPeople'sHospital,Hohhot,

China

Prof.JungangXie,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,China

Prof.YanChen,SecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha,China

Prof.XiaojuLiu,TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou,China

Dr.ZhenyuLiangandDr.HongyuWang,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,China證據等級描述隨機對照試驗（RCTs）證據來自設計良好的RCTs的終點，這些RCTs提供了在該人群中的一致結果，基于此類證據提出的建議無任何重要局限性大量無任何顯著限制或偏倚的高質量證據需要來自≥2項涉及大量受試者的臨床試驗的高質量證據，或涉及大量患者且無任何偏倚的單項高質量RCTABCD存在重要局限性的隨機對照試驗（RCTs）有限的證據非隨機試驗觀察性研究專家組一致判斷證據來自患者人數有限的RCTs、對RCTs的事后或亞組分析或對RCTs的Meta分析同樣適用于RCTs數量較少或明顯存在重要局限性（方法存在缺陷、人數較少、持續時間較短、參與試驗的人群不同于建議的目標人群或結果存在某些不一致）的情況所提供的指導被認為有價值，但針對該主題的臨床文獻不充分專家組共識是基于臨床經驗或不符合上述標準的知識得出的證據來自非對照或非隨機試驗的結局或來自觀察性研究證據類別證據來源定義表A?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseFEV1軌跡與年齡的關系圖1.1改編自：AgustiA,HoggJC.UpdateonthePathogenesisofChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2019;381:1248-56.肺功能（%預計峰值）兒時青春期成年衰老超常肺功能肺功能正常假性肺功能正常肺功能低于正常水平肺功能加速衰減早亡年齡追趕生長發育不良?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病的建議分類（病因型）分類描述基因決定的慢阻肺病（COPD-G）肺發育異常導致的慢阻肺病（COPD-D）環境因素導致的慢阻肺病吸煙導致的慢阻肺病（COPD-C）生物燃料與污染暴露相關慢阻肺病（COPD-P）感染導致的慢阻肺病（COPD-I）慢阻肺病合并哮喘（COPD-A）不明原因的慢阻肺病（COPD-U）α-1抗胰蛋白酶缺乏（AATD）其他影響較小的基因變異共同作用生命早期事件，包括早產和低出生體重，等煙草暴露，包括宮內暴露或被動吸煙電子煙大麻暴露于居家污染、大氣污染、野火煙霧、職業危險因素兒童時期感染，結核相關性慢阻肺病，HIV相關性慢阻肺病尤其是兒童時期的哮喘圖1.2?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病診斷的關鍵指標如果出現任何所列出的臨床指標，則應考慮慢阻肺病，并進行肺量計檢查：（這些指標本身并非診斷性指標，但存在多個關鍵指標會增加慢阻肺病診斷的概率。任何情況下，均需要進行肺量計檢查以確定慢阻肺病的診斷）病情隨時間加重運動時加劇持續存在存在以下特征的呼吸困難可能為間歇性，可能為干咳吸煙（包括當地流行的煙草制品）來自家庭烹飪和燃料產生的煙霧粉塵、蒸汽、煙霧、氣體和其他化學品暴露宿主因素（例如遺傳因素、先天性/發育異常、低出生體重、早產、幼年呼吸道感染等反復喘息慢性咳嗽反復下呼吸道感染風險因素史圖2.1?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性咳嗽的其他原因哮喘肺癌結核病支氣管擴張左心衰間質性肺疾病囊性纖維化特發性咳嗽胸內胸外慢性過敏性鼻炎鼻后滴漏綜合征（PNDS）上氣道咳嗽綜合征（UACS）胃食管反流藥物（例如ACE抑制劑）圖2.2?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病的鑒別診斷診斷特征提示慢阻肺病癥狀進展緩慢有吸煙史或其他危險因素暴露史哮喘多種氣流阻塞癥狀每天差異很大夜間/清晨癥狀加重同時存在過敏、鼻炎和/或濕疹通常發生在兒童期哮喘家族史充血性心力衰竭胸部X線檢查顯示心臟擴張、肺水腫肺功能檢查顯示容量受限，而非氣流阻塞支氣管擴張大量膿痰通常伴有細菌感染胸部X線檢查/HRCT顯示支氣管擴張結核病各年齡段均可發病胸部X線檢查顯示肺部浸潤微生物學確認當地有較高的結核病患病率閉塞性細支氣管炎可能發生在兒童期見于肺或骨髓移植后呼氣相HRCT顯示低密度區彌漫性泛細支氣管炎多見于亞裔患者大多數患者為男性、非吸煙者幾乎所有患者均患有慢性鼻竇炎胸部X線檢查和HRCT顯示彌漫性小葉中心結節影和充氣過度這些特征往往為相關疾病的典型特征，但并非一定會出現。例如，從不吸煙的人可能會發生慢阻肺病（尤其是在發展中國家，其他風險因素可能比吸煙更重要）圖2.3?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease進行肺量計檢查的考慮因素準備肺量計應生成呼氣曲線的打印件或數字顯示，以便檢測技術錯誤或自動提示識別不符合要求的檢測及其原因測試監管人需要接受使技術和質量到達最佳水平的培訓需要患者在進行測試時盡最大努力，以免數值被低估導致診斷和管理中的錯誤測定遵循國家或國際推薦進行肺量計檢查a呼氣量/時間曲線應平滑且無異常吸氣與呼氣之間的暫停時間應<1秒記錄應持續足夠長的時間，以使體積達到穩定，在重度疾病中可能需要超過15秒FVC和FEV1應取三條符合技術標準的曲線中的最大值，這三條曲線中FVC和FEV1變化值不得超過5%或150ml（以較大者為準）從FVC和FEV1總和最大的技術可接受的曲線中獲得FEV1/FVC比值。支氣管舒張潛在的劑量方案為400mcg短效β2-激動劑、160mcg短效抗膽堿能藥物或兩者聯合使用b，應在給予短效β2激動劑后10-15分鐘測量FEV1，或在短效抗膽堿能藥物或兩種藥物聯合給藥后30-45分鐘測量FEV1正在接受支氣管舒張劑治療的患者行肺量計檢查以監測為目的，無需為此而停止常規治療評價將結果與基于相應年齡、身高、性別和人種的參考值進行比較，以此評價肺功能檢查結果使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70證實存在氣流受限aMilleretal.EurRespirJ2005;26(2):319-38;bPellegrinoetal.EurRespirJ2005;26(5):948-68圖2.4?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease健康者與慢阻肺病患者的肺量計檢查曲線A.肺量計檢查-正常曲線B.肺量計檢查-慢阻肺病體積，L體積，L時間，秒時間，秒圖2.5?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease吸入支氣管舒張劑前/后的肺量計檢查圖2.6?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease測量吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVCFEV1/FVC≥0.7非慢阻肺病如懷疑存在容積反應（如低FEV1或多癥狀），則測量吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCFEV1/FVC＜0.7測量吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCFEV1/FVC≥0.7FEV1/FVC＜0.7可能存在流量反應：需隨訪重復測量確診慢阻肺病肺量計檢查在慢阻肺中的作用診斷氣流阻塞嚴重程度評估（針對預后）隨訪評估

?治療決策特定情況下（例如，肺量計檢查和癥狀水平存在不一致）的藥物治療當癥狀與氣流阻塞程度不成比例時，考慮其他診斷方法非藥物治療（例如，介入治療）

?肺功能迅速下降的識別圖2.7?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病患者中GOLD分級和氣流受限嚴重程度（基于支氣管舒張劑使用后的FEV1）GOLD1：輕度FEV1≥預計值的80%GOLD2：中度預計值的50%≤FEV1<預計值的80%GOLD3：重度預計值的30%≤FEV1<預計值的50%GOLD4：極重度FEV1<預計值的30%在FEV1/FVC<0.70的慢阻肺病患者中：圖2.8?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease改良的英國醫學研究委員會（mMRC）呼吸困難量表mMRC0級我僅在劇烈運動時喘不過氣mMRC1級我在平地快步行走或爬平緩坡度時出現呼吸短促mMRC2級由于喘不過氣，平地行走時我比同齡人要慢；或者即使按照自己的節奏平地行走，我也需要停下來休息mMRC3級行走100米左右或在平地行走幾分鐘后我需要停下來喘口氣mMRC4級因為喘不過氣以致于我不能離開家，或者在穿/脫衣服時我喘不過氣請在符合你的情況的框內打鉤┃只能選擇一個┃0-4級圖2.9?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCAT?評估例如：我很愉快我很傷心評分我從不咳嗽我一直咳嗽

我胸腔內一點痰（粘液）也沒有我感覺胸腔內有非常多痰（粘液）

我沒有任何胸悶的感覺我有很嚴重的胸悶感

當我爬坡或上一段樓梯時，我沒有喘不過氣的感覺當我爬坡或上一段樓梯時，我感覺非常喘不過氣

我在家里能不受限制地做任何事情我在家里做任何事情都很感覺十分受限

盡管我有肺部疾病，但我對離家外出很有信心由于我有肺部疾病，我對離家外出一點信心都沒有

我的睡眠非常好由于我有肺部疾病，我的睡眠相當差

我精力旺盛我一點精力都沒有

總評分：對于以下各項，請在最符合您的方框內打叉（×）；確保每個問題只選擇一個答案Jonesetal.ERJ2009;34(3);648-54.圖2.10?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLDABE評估工具肺功能檢查確定診斷氣流受限評估癥狀/急性加重風險評估使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7等級FEV1預計值百分比急性加重史≥2次中度急性加重或≥1次導致住院0或1次中度急性加重（未導致住院）癥狀AEB圖2.11?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺部CT在穩定期慢阻肺病中的應用鑒別診斷肺減容術評價肺癌篩查伴有大量咳痰的頻繁急性加重，需要警惕支氣管擴張或不典型的感染根據肺功能測試，癥狀和疾病嚴重程度不成比例如患者吸入支氣管舒張劑后FEV1%在15~45%并且有過度充氣的證據，支氣管內活瓣置入可作為治療選擇對于伴有過度充氣、嚴重的上葉為主的肺氣腫以及肺康復后仍為低活動耐量的患者，外科肺減容術作為治療選擇對于因吸煙引起的慢阻肺病患者，推薦每年以低劑量CT掃描進行肺癌篩查圖2.12?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease穩定期慢阻肺病患者的治療目標緩解癥狀提高運動耐量改善健康狀況減輕癥狀以及預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率降低風險圖3.1?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病的管理診斷審查調整初始評估初始管理癥狀（CAT或mMRC）急性加重吸煙狀態暴露于其他風險因素吸入裝置操作技術和依從性體力活動和運動肺康復治療需求自我管理技能

?呼吸急促

?書面行動計劃氧療、NIV、肺減容療法、姑息治療的需求疫苗接種合并癥管理肺量計檢查（至少每年一次）癥狀風險因素肺量計檢查（如果為臨界值，則重復測定）FEV1-GOLD1-4癥狀（CAT或mMRC）急性加重史吸煙狀態血液嗜酸性粒細胞計數α1-抗胰蛋白酶合并癥藥物治療非藥物治療戒煙疫苗接種積極的生活方式和鍛煉初始藥物治療自我管理教育

?風險因素管理?吸入裝置操作技術?呼吸急促?書面行動計劃合并癥管理圖3.2?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease識別風險因素&減少風險因素的暴露在所有慢阻肺病患者中均應積極進行戒煙干預（A級證據）建議烹飪時采取有效通風、無污染的爐灶和類似的干預措施（B級證據）臨床醫生應建議患者盡可能避免持續暴露于潛在刺激物環境中（D級證據）圖3.3?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease幫助想要戒煙患者的簡要策略?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease在每次訪視時系統性識別所有吸煙者實施全辦公室系統，確保在每次門診訪視時對每位患者的吸煙狀態進行查詢和記錄力勸所有吸煙者戒煙以清晰、有力和個性化方式力勸每位吸煙者戒煙確定患者希望戒煙的意愿和理由詢問每位吸煙者是否愿意在這個時候戒煙（例如在接下來的30天內）幫助患者戒煙幫助患者制定戒煙計劃；提供實際咨詢；提供治療時的社會支持；幫助患者獲得治療外社會支持；建議患者使用批準的藥物治療（特殊情況除外）；提供補充材料安排隨訪安排隨訪，可以是面對面或電話隨訪詢問建議安排評估幫助圖3.4治療煙草使用和依賴?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease煙草使用和依賴臨床實踐指南小組的主要發現和建議：煙草依賴是一種需要反復治療直至達到長期或永久戒煙的慢性疾病目前對煙草依賴存在有效的治療方法，應為所有吸煙者提供這些治療方法臨床醫生和醫保系統必須在每次就診時對每名吸煙者進行一致的識別、記錄和治療即使短暫的戒煙咨詢也有效的，因此與每位吸煙者聯系時均應提供此類建議煙草依賴咨詢的強度與其有效性之間存在密切的劑量-效應關系研究發現，有三種咨詢方法特別有效：實踐咨詢、治療中來自家庭和朋友的社會支持以及治療以外安排的社會支持治療煙草依賴的一線藥物治療（例如伐尼克蘭、安非他酮緩釋劑、尼古丁口香糖、尼古丁吸入劑、尼古丁鼻噴霧劑和尼古丁貼劑）是有效的，在無禁忌癥的情況下應給予其中至少一種藥物戒煙的經濟激勵計劃可能有助于戒煙煙草依賴治療是具有成本效益的干預措施圖3.5穩定期慢阻肺病患者的疫苗接種圖3.6?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病患者應根據相關的地方指南接受所有推薦的疫苗接種：每年接種流感疫苗（B級證據）根據世界衛生組織（WHO）和美國疾病控制與預防中心（CDC）的最新建議接種SARS-CoV-2（COVID-19）疫苗（B級證據）根據CDC的建議，接種一劑21價肺炎球菌結合疫苗（PCV21）或一劑PCV20（B級證據）肺炎球菌疫苗已被證明可以減少社區獲得性肺炎和慢阻肺病急性加重發生率（B級證據）CDC推薦60歲及以上和/或有慢性心肺疾病的人群接種呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗（A級證據）根據CDC推薦，慢阻肺病患者在青少年時期未接種過百日咳疫苗（百日咳）的情況下接種Tdap（dTaP/dTaP）疫苗（B級證據）根據CDC推薦，推薦50歲以上的慢阻肺病患者接種帶狀皰疹疫苗以預防帶狀皰疹（B級證據）初始藥物治療≥2次中度急性加重或≥1次導致住院0或1次中度急性加重（未導致住院）E組若血EOS≥300個/μL，考慮LABA+LAMA+ICS*A組B組一種支氣管舒張劑*單吸入裝置治療方案可能比多吸入裝置更便捷有效；單一吸入裝置可提高治療的依從性加重指每年加重的次數；EOS：血液中每微升嗜酸性粒細胞計數；mMRC：改良版英國醫學研究會呼吸困難問卷；CAT?：COPD評估測試?圖3.7?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease管理循環?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease回顧調整評估癥狀：

﹥呼吸困難急性加重治療升級更換吸入裝置或藥物治療降級吸入裝置技術和依從性非藥物治療(包括肺康復治療和患者自我管理教育)圖3.8藥物治療的隨訪管理*單吸入裝置治療可能比多吸入裝置更便捷有效；單一吸入器提高治療依從性若引起肺炎或其他明顯副作用，血液EOS≥300個/μl時，降級ICS更可能與急性加重的發生相關急性加重具體是指每年急性加重的次數。圖3.9?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難急性加重考慮更換吸入裝置或藥物實行或升級非藥物治療考慮加用恩塞芬汀調查（和治療）其他引起呼吸困難的因素若血EOS<300若血EOS<100若血EOS≥100若血EOS≥300若血EOS≥100羅氟司特FEV1<50%和慢性支氣管炎阿奇霉素（尤其既往吸煙者）度普利尤單抗（慢性支氣管炎）吸入藥物的關鍵點當患者通過吸入途徑治療時，吸入裝置技術方面的教育和培訓至關重要吸入裝置的選擇必須因人而異，取決于可及性、成本、處方醫師，最重要的是根據患者的能力和偏好選擇在開具裝置處方時，必須提供說明并展示正確的吸入技術，以確保患者充分掌握吸入技術，并在每次隨訪時再次檢查患者是否持續正確地使用吸入裝置在得出目前治療方法不足的結論前，應評估患者對吸入裝置的操作技術（和治療依從性）圖3.10?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease選擇恰當的吸入裝置基本原則藥物在該裝置中的可及性需要評估和考量患者的理念、對當前和以往使用裝置的滿意度和偏好盡量減少每個患者使用的不同裝置類型的數量在沒有臨床判斷或沒有適當的信息、宣教和隨訪的情況下，不應更換裝置類型共享決策是吸入裝置選擇的最合適的策略必須考慮到患者的認知能力、操作靈巧性和吸氣力量必須評估患者對該裝置進行正確吸入操作的能力干粉吸入裝置僅適用于能夠用力深吸氣的患者。通過目測檢查患者能否通過裝置用力吸氣，如存疑，應客觀評估或選擇替代裝置定量氣霧裝置和軟霧吸入裝置（較小程度上）需要在裝置觸發和吸氣之間的協調，患者需要能進行緩慢深吸氣；通過目測檢查患者能否在使用裝置時緩慢深吸氣；如存疑，可考慮增加儲霧罐或選擇替代裝置對于不能使用MDI(帶或不帶儲霧罐)、SMI或DPI的患者，應考慮使用霧化器其他需要考慮的因素包括尺寸大小、便攜性、成本費用如果在依從性/持久性或吸入技術(對于可以檢查的裝置)存在問題，或可選擇智能吸入裝置醫生只應開他們（以及護理團隊的其他成員）知道如何使用的吸入裝置的處方圖3.11?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病的非藥物治療管理*患者分組必需措施建議使用取決于當地指南A戒煙（可包括藥物治療）體育鍛煉流感疫苗接種COVID-19疫苗接種肺炎球菌疫苗接種百日咳疫苗接種帶狀皰疹疫苗接種呼吸道合胞病毒疫苗接種B和E戒煙（可包括藥物治療）肺康復治療體育鍛煉流感疫苗接種COVID-19疫苗接種肺炎球菌疫苗接種百日咳疫苗接種帶狀皰疹疫苗接種呼吸道合胞病毒疫苗接種*可包括藥物治療圖3.12?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease非藥物治療的隨訪管理自我管理教育（書面行動計劃）結合如下方面的綜合自我管理：

?呼吸困難、體力保存技術以及壓力管理策略呼吸康復（PR）計劃和/或呼吸康復后的鍛煉計劃呼吸困難急性加重相關的個性化自我管理教育（書面行動計劃）：?避免加重因素?如何監測/管理癥狀惡化?發生急性加重時的聯系人信息呼吸康復(PR)計劃和/或呼吸康復后的鍛煉計劃1.如果對初始治療反應良好，則維持該治療并提供：?每年流感疫苗接種和指南推薦的其他疫苗接種?自我管理教育?行為風險因素評估，例如戒煙（如適用）和環境暴露確保?堅持運動計劃和體育活動?充足的睡眠和健康的飲食2.否則，應考慮需要治療且可治療的主要特征表現所有晚期慢阻肺病患者均應考慮接受臨終護理和姑息治療支持，以優化癥狀控制并使患者及其家屬對未來疾病管理做出知情選擇圖3.13?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease穩定期慢阻肺病患者的氧療和通氣支持氧療通氣支持長期供氧可增加重度慢性靜息動脈低氧血癥患者的生存期（A級證據）在慢阻肺病穩定期且中度靜息或運動誘導的動脈飽和度下降的患者中，長期吸氧并不會延長至死亡或至首次住院的時間，也不會持續地在改善健康狀況、肺功能和6分鐘步行距離提供益處（A級證據）海平面處的靜息血氧飽和度并不能排除在飛行時出現嚴重低氧血癥的可能性（C級證據）NPPV可改善特定患者近期住院后的無住院生存期，尤其是存在明顯日間持續性高碳酸血癥（PaCO2≥53mmHg）患者（B級證據）對于有嚴重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，可考慮長期無創通氣（B級證據）圖3.14?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease對慢阻肺病患者補充氧療的規定動脈低氧血癥定義為：PaO2<55mmHg（7.3kPa）或SaO2<88%或PaO2>55但<60mmHg（>7.3kPa且<8kPa）伴右心衰或紅細胞增多癥補充氧療并滴定，以維持SaO2≥90%在60-90天內進行復檢，以評估：是否仍需要補充氧療補充氧療是否有效圖3.15?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺病的姑息治療、臨終護理和臨終關懷所有管理慢阻肺病的臨床醫生都應意識到姑息治療對癥狀控制的有效性，并應用于實踐（D級證據）臨終照護應包括與患者及其家屬討論他們對復蘇、預先指示和期望逝世地點的看法（D級證據）阿片類藥物、神經肌肉電刺激（NMES）、氧療以及面部風扇直吹等方法可以緩解呼吸急促（C級證據）對于營養不良的慢阻肺病患者，應考慮補充營養（B級證據），可改善呼吸肌的力量以及整體健康狀況

（B級證據）可通過自我管理教育、肺康復治療、營養支持和身心干預措施來改善疲勞（B級證據）圖3.16?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease支持藥物治療和非藥物治療降低慢阻肺病患者死亡率的證據?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease治療RCT*對死亡率的治療效應患者特征藥物治療LABA+LAMA+ICS1是與雙支擴相比，三聯制劑降低風險：IMPACT,HR0.72（95%Cl：0.53,0.99）ETHOS,HR0.54（5%Cl：0.34,0.87）癥狀多、頻發和/或重度急性加重史非藥物治療戒煙2是常規護理組與干預組相比的HR（戒煙）HR1.18（95%CI：1.02,1.37）2無癥狀或輕微癥狀肺康復3#是舊試驗：RR0.28

(95%CI0.10,0.84)3a新試驗：RR0.68(95%CI0.28,1.67)3b慢阻肺病急性加重住院患者（住院期間或出院4周內）LTOT（長期氧療）4是NOTT:19小時vs.≤13小時，下降50%4a，MRC：≥15小時vs.無氧療，下降50%4bPaO2≤55mmHg或PaO2＜60mmHg伴有肺心病、繼發性紅細胞增多NPPV（無創通氣）5是NPPV組（高IPAP水平）12%vs.對照組33%，HR0.24（95%Cl:0.11,0.49）5具有高碳酸血癥的穩定期慢阻肺病患者LVRS（肺減容術）6是LVRS死亡0.07/人年vs.對照組0.15/人年，RR0.47（p=0.005）6上葉肺氣腫，活動能力下降*RCT：預先指定死亡率結局分析的隨機對照試驗(主要或次要結局)#結論不明確，很可能是由于在各種參與者和環境中進行的肺康復存在差異1.a)lMPACT試驗(lipsonetal.2020)andb)ETHOS試驗(Martinezetal.2021):2.肺部健康研究(Anthonisenetal.2005):3.a)Puhanetal.2011)andb)Puhanetal.2016;4.a)NOTT(NOTT,1980)andb)MRC(MRC,1981):5.Kohlein試驗(Kohleinetal.2014):6.NETT試驗(Fishmanetal.2003)ICS：吸入性皮質類固醇；IPAP：吸氣相氣道正壓；LABA：長效β受體激動劑；LABD：長效支氣管舒張劑；LAMA：長效抗毒蕈堿；LTOT：長期氧療；NPPV：無創正壓通氣；IVRS：肺減容術；UC：常規治療對照組圖3.17慢阻肺病的維持治療藥物*藥品通用名吸入裝置類型霧化口服/注射給藥作用持續時間β2受體激動劑短效（SABA）非諾特羅MDI√片劑、溶液

可變左旋沙丁胺醇MDI√

可變沙丁胺醇（舒喘寧）MDI&DPI√糖漿、片劑可變特布他林DPI

片劑可變長效（LABA）阿福特羅

√

12小時福莫特羅DPI√12小時茚達特羅DPI

24小時奧達特羅SMI

24小時沙美特羅MDI&DPI

12小時抗膽堿能藥物短效（SAMA）異丙托溴銨MDI√6-8小時氧托溴銨MDI

√7-9小時長效（LAMA）阿地溴銨DPI

12小時格隆溴銨DPI

溶液可變噻托溴銨DPI,SMI,MDI

24小時烏美溴銨DPI

24小時格隆溴銨

√

12小時雷芬那辛

√

24小時單一裝置短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥物復方制劑（SABA+SAMA）非諾特羅/異丙托溴銨SMI√

6-8小時沙丁胺醇/異丙托溴銨SMI,MDI√

可變單一裝置長效β2受體激動劑+抗膽堿能藥物復方制劑（LABA+LAMA）福莫特羅/阿地溴銨DPI

12小時福莫特羅/格隆溴銨MDI

12小時茚達特羅/格隆溴銨DPI

12-24小時維蘭特羅/烏美溴銨DPI

24小時奧達特羅/噻托溴銨SMI

24小時甲基黃嘌呤氨茶堿

溶液、注射液可變茶堿（SR）

片劑、膠囊劑、酏劑、溶液、注射液可變單一裝置長效β2受體激動劑+糖皮質激素復方制劑（LABA+ICS）福莫特羅/倍氯米松MDI,DPI

12小時福莫特羅/布地奈德MDI,DPI

12小時福莫特羅/莫米松MDI

12小時沙美特羅/丙酸氟替卡松MDI,DPI

12小時維蘭特羅/糠酸氟替卡松DPI

24小時單一裝置三聯復方制劑（LABA+LAMA+ICS）氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅DPI

24小時倍氯米松/福莫特羅/格隆溴銨MDI，DPI

12小時布地奈德/福莫特羅/格隆溴銨MDI

12小時磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特

片劑24小時恩塞芬汀√12小時祛痰藥厄多司坦

膠囊劑、懸浮液12小時羧甲司坦?

膠囊劑、溶液、糖漿6-8小時

N-乙酰半胱氨酸?√

溶液、片劑2-6小時

生物制劑度普利尤單抗注射液2周?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease*并非所有藥物制劑在各個國家均有銷售。在部分國家可能存在其他制劑和劑量?給藥方案正在討論中MDI=定量吸入裝置；DPI=干粉吸入裝置；SMI=軟霧吸入裝置請注意，格隆溴銨和Glycopyrroniumbromide是相同的化合物圖3.18穩定期慢阻肺病患者支氣管舒張劑的使用?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

吸入性支氣管舒張劑是慢阻肺病患者癥狀管理的核心，通常需要定期給藥，以預防或減輕癥狀（A級證據）建議使用吸入式支氣管舒張劑而非口服支氣管舒張劑（A級證據）定期按需使用SABA或SAMA可改善FEV1和癥狀（A級證據）SABA和SAMA聯合治療在改善FEV1和癥狀方面優于單獨使用任何一種藥物（A級證據）相比短效藥物更推薦LABAs和LAMAs，除非患者只是偶爾出現呼吸困難（A級證據），或已經使用長效支氣管舒張劑進行維持治療的患者癥狀需立即緩解LABA和LAMA可顯著改善肺功能、呼吸困難、健康狀況，并可降低急性加重發生率（A級證據）與LABA相比，LAMA在降低急性加重方面的作用更大（A級證據），并可減少住院（B級證據）在開始使用長效支氣管舒張劑治療時，首選LABA和LAMA聯合用藥。對于使用單一長效支氣管舒張劑后出現持續性呼吸困難的患者，應將治療升級為兩種長效支氣管舒張劑（A級證據）與單藥治療相比，LABA和LAMA聯合治療可增加FEV1，并可減輕癥狀（A級證據）與單藥治療相比，LABA+LAMA聯合治療可減少急性加重（B級證據）聯合用藥可采用單吸入裝置或多吸入裝置治療。單吸入裝置治療比多吸入裝置更便捷有效茶堿可在穩定期慢阻肺病的患者中具有較小的支氣管擴張效果（A級證據），可中等程度改善癥狀（B級證據）恩塞芬汀可顯著改善肺功能（A級證據）、呼吸困難（A級證據）和健康狀態（B級證據）圖3.19穩定期慢阻肺病患者的抗炎治療?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease吸入性糖皮質激素常規使用ICS會增加肺炎的風險，尤其是在重癥患者中（A級證據）ICS與LABA的聯合治療在改善中度至極重度慢阻肺病患者的肺功能和健康狀況以及減少急性加重方面比單獨使用任何一種組分都更為有效（A級證據）不鼓勵在慢阻肺病患者中使用LABA+ICS組合。如果有使用ICS的指征，LABA+LAMA+ICS組合為首選，由于其已被證明優于LABA+ICS與ICS使用無關，有研究表明血嗜酸粒細胞數<2%與肺炎風險增加有關（C級證據）與LABA/ICS、LABA/LAMA或LAMA單藥治療相比，LABA/LAMA/ICS三聯吸入療法可改善肺功能、癥狀和健康狀況，并可減少急性加重（A級證據）。近期研究數據表明，與LABA/LAMA固定劑量復方制劑相比，在存在頻繁和/或重度急性加重病史的癥狀性慢阻肺病患者中，三聯治療在降低死亡率方面具有更多獲益如果慢阻肺病患者具有哮喘特征，治療中應始終使用ICS有證據表明，與使用ICS無關，血液中嗜酸性粒細胞計數低于2%會增加肺炎風險（C級證據）聯合治療可使用單個或多個吸入裝置給藥。單吸入裝置治療比多吸入裝置更便捷有效口服糖皮質激素長期使用口服糖皮質激素存在許多副作用（A級證據）且無獲益證據（C級證據）PDE抑制劑在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺病并存在急性加重史的患者中：羅氟司特能改善肺功能，減少中度和重度病情惡化（A級證據）恩塞芬汀可改善肺功能，但尚未在急性加重風險增加的患者中評估對急性加重的影響抗生素長期使用阿奇霉素和紅霉素治療可減少一年內發生的急性加重（A級證據）優先考慮在接受了適當治療但仍有急性加重的既往吸煙者中使用阿奇霉素，但不限于此類患者（B級證據）阿奇霉素治療與細菌耐藥性發生率增加（A級證據）和聽覺試驗受損（B級證據）有關粘液調節劑和抗氧化劑在特定人群中，常規使用化痰劑（例如厄多司坦、羧甲司坦和N-乙酰半胱氨酸）可降低急性加重的風險（B級證據）建議僅在特定患者中使用抗氧化化痰劑（A級證據）生物制劑在患有中度至重度慢阻肺病且有加重病史、慢性支氣管炎以及較高血嗜酸性粒細胞計數（≥300個細胞/微升）的患者中：度普利尤單抗可以減少急性加重次數，改善肺功能和生活質量（證據等級A）。其他抗炎藥物不推薦使用他汀類藥物預防病情加重（A級證據）辛伐他汀不能預防無他汀應用指征的慢阻肺病急性加重高風險患者發生急性加重（A級證據）。但觀察性研究表明，他汀類藥物可能會對接受此類藥物治療心血管和代謝疾病的一些慢阻肺病患者的結局產生有利影響（C級證據）尚未在慢阻肺病患者中對白三烯調節劑進行充分評估

圖3.20啟用ICS治療時應考慮的因素?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease當開始ICS與一種或兩種長效支氣管舒張劑聯合治療時需要考慮的因素：（請注意，當考慮停用ICS時，情況有所不同）#盡管采用了適當的長效支氣管舒張劑維持治療（相關建議請參見表3.4和圖4.3）；*請注意，應將血嗜酸性粒細胞視為一個連續變量；所引用的值代表大致的臨界點；嗜酸性粒細胞計數可能會波動。經許可轉載：?ERS2019:EuropeanRespiratoryJournal52(6)1801219;

DOI:10.1183/13993003.01219-2018（2018年12月13日發布）?強烈支持?存在慢阻肺病急性加重住院史#每年發生≥2次慢阻肺病中度急性加重#血嗜酸性粒細胞計數≥300個細胞/μL存在哮喘病史或哮喘合并癥?考慮使用??反對使用?每年發生1次慢阻肺病中度急性加重#血嗜酸性粒細胞計數≥100至<300個細胞/μL反復發生肺炎事件血嗜酸性粒細胞計數<100個細胞/μL存在分枝桿菌感染史?反對使用?圖3.21當前使用LABA+ICS治療的患者管理維持治療考慮更換為LABA+LAMA目前使用LABA+ICS的患者目前無急性加重既往治療效果好*低癥狀負擔無相關急性加重史目前急性加重高癥狀負擔血EOS＜100/μL血EOS≥100/μL考慮升級到LABA+LAMA+ICS*患者之前有急性加重，并對LABA+ICS治療有反應?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease圖3.22其他藥物治療?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

α-1抗胰蛋白酶強化治療鎮咳藥血管擴張劑靜脈強化治療可能會減緩肺氣腫的進展（B級證據）尚無明確證據表明鎮咳藥對慢阻肺病患者有益（C級證據）血管擴張劑不會改善預后，并可能會使氧合作用惡化（B級證據）阿片類藥物肺動脈高壓治療可考慮使用低劑量長效口服和腸外阿片類藥物治療慢阻肺病重癥患者的呼吸困難（B級證據）對于慢阻肺病繼發肺動脈高壓的患者，不推薦使用獲準用于治療原發性肺動脈高壓的藥物（B級證據）圖3.23慢阻肺病患者的肺康復治療、自我管理和綜合護理?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

肺康復治療教育與自我管理綜合醫療方案體育鍛煉康復治療適用于所有出現相關癥狀和/或病情加重風險較高的患者（A級證據）肺康復治療可在病情穩定的患者中改善呼吸困難、健康狀況和運動耐量（A級證據）肺康復治療可減少近期發生急性加重（自上一次住院時間≤4周）的患者的住院時間（B級證據）肺康復治療可減輕焦慮和抑郁癥狀（A級證據）需要通過教育來糾正患者的認知，但目前缺乏充分證據表明單純依靠教育就能夠改變患者的行為（C級證據）在與醫療保健專業人員溝通的情況下進行自我管理干預可改善健康狀況，并減少住院和急診科就診次數（B級證據）目前，綜合護理和遠程醫療尚未顯示出有明顯益處（B級證據）身體活動是死亡率的重要預測因素（A級證據）。應積極鼓勵慢阻肺病患者增加體育鍛煉，盡管目前尚不確定如何確保成功實施圖3.24慢阻肺病患者的外科手術和支氣管介入術概覽?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease癥狀病癥外科手術和支氣管鏡介入術慢性粘液高分泌慢性支氣管炎急性加重呼吸困難液氮冷凍支氣管流變成形術急性和慢性支氣管炎肺大泡肺氣腫氣管支氣管軟化靶向去神經消融術巨大肺大泡切除大氣道支架支氣管內活瓣彈簧圈熱蒸汽消融肺封堵肺減容手術肺移植肺大泡肺氣腫氣管支氣管軟化圖3.25慢阻肺病的支氣管鏡介入治療和手術治療?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺氣腫為主要表型伴重度充氣過度不適合進行肺大皰切除術、BLVR或LVRS肺移植均質性肺氣腫異質性肺氣腫肺大皰切除術存在肺大皰不存在肺大皰注意：并非所有的治療方案在所有國家均適用；長期ELVR結果或與LVRS直接比較結果尚且不明縮略語定義：CV=Chartis肺旁路通氣評估；FI+=肺裂完整度>90%；FI-=肺裂完整度<90%；ELVR=內鏡下肺減容術；EBV=支氣管內活瓣；VA=蒸汽消融；LVRC=肺減容線圈；LVRS=肺減容手術。由Vogelmeier調整，AJRCCM，2017圖3.26穩定期慢阻肺病患者的介入治療?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺減容手術對于上葉肺氣腫且康復后運動能力低的重度肺氣腫患者，肺減容手術可提高生存率（A級證據）肺大皰切除術在特定患者中，肺大泡切除術可減輕呼吸困難、改善肺功能和運動耐量（C級證據）肺移植在適當選擇的極重度慢阻肺病患者中已證實肺移植可改善生活質量和功能狀態（C級證據）對于極重度慢阻肺病患者（BODE評分為7到10的進行性疾病，且不適合肺減容手術），如果至少滿足以下條件之一，可以考慮轉診進行肺移植：（1）有因急性高碳酸血癥（Pco2>50mmHg）加重而住院的歷史；（2）盡管進行了氧療，但仍患有肺動脈高壓和/或肺心病；或（3）FEV1<20%，且DLco<20%或肺氣腫均勻分布（C級證據）支氣管鏡介入治療在特定晚期肺氣腫患者中，支氣管鏡介入治療可在治療后6-12個月時降低呼氣末肺容量并改善運動耐量、健康狀況和肺功能。支氣管內活瓣（A級證據）；肺線圈（B級證據）；熱蒸汽消融術（B級證據）研究中的支氣管鏡介入治療階段III試驗正在進行中，評估使用冷凍技術、流變術和靶向肺去神經消融術治療復發難治性急性加重和慢性支氣管炎的有效性圖3.27疑似急性加重慢阻肺病患者可能的混雜因素和促成因素?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常見較少見肺炎肺栓塞心力衰竭氣胸，胸腔積液心肌梗死，心律失常（房顫/房撲）?胸片臨床可能性評估（咯血、手術、癌癥史、深靜脈血栓）D-二聚體肺栓塞的CT血管造影?胸片?N-端腦利鈉肽前體（Pro-BNP）和BNP?超聲心動圖?胸片?胸部超聲?心電圖?肌鈣蛋白圖4.1慢阻肺病急性加重期的診斷和評估?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease1.對慢阻肺病和潛在的呼吸系統及非呼吸系統伴隨疾病的證據講行全面的臨床評估，包括考慮引起患者癥狀、體征的其他原因:主要有肺炎、心力衰竭和肺栓塞2.評估:癥狀，可以通過視覺模擬評分法(VAS)確定呼吸困難的嚴重程度，以及記錄咳嗽癥狀體征(呼吸急促、心動過速)痰量和顏色、呼吸窘迫(輔助呼吸肌參與呼吸)3.使用恰當的額外檢查來評估嚴重程度，如:脈氧儀、實驗室評估、CRP、動脈血氣分析4.考慮合適的照護場所5.確定病情加重的原因(病毒、細菌、環境、其他)圖4.2慢阻肺病急性加重的嚴重程度評級具有加重風險的慢阻肺病患者考慮鑒別診斷確認ECOPD診斷和嚴重程度嚴重程度中度（滿足5項中的至少三項）重度輕度（默認）確定嚴重程度的指標閾值呼吸困難VAS評分≥5呼吸頻率≥24次/分鐘心率≥95次/分鐘靜息吸入室內空氣（或患者常用的氧氣處方）時SaO2<92%和/或變化幅度>3%（已知情況下）CRP≥10mg/L*如果動脈血氣數據可獲取，可能會顯示為低氧血癥（PaO2≤60mmHg）和/或高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg），但未出現酸中毒呼吸困難、RR、HR、SaO2和CRP與中度相同ABG顯示出新發或惡化的高碳酸血癥和酸中毒（PaCO2>45mmHg且pH<7.35）呼吸困難VAS評分<5呼吸頻率（RR）<24次/分鐘心率（HR）<95次/分鐘靜息吸入室內空氣（或患者常用的氧氣處方）時SaO2≥92%且變化≤3%（已知情況下）CRP<10mg/L（如有數據）確定病理：病毒檢測、痰培養、其他心力衰竭肺炎肺栓塞相應的檢查和治療圖4.3改編自：TheROMEProposal,Cellietal.(2021)AmJRespirCritCareMed.204(11):1251-8.縮寫：VAS：視覺模擬呼吸困難量表；RR：呼吸頻率；HR：心率；SaO：血氧飽和度；CRP：C反應蛋白；ABG：動脈血氣；PaO：動脈氧分壓?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease用于住院評估的潛在指標?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease*需考慮當地資源?嚴重癥狀，例如：靜息狀態下呼吸困難的突然惡化、呼吸頻率增快、血氧飽和度降低、意識模糊、嗜睡?急性呼吸衰竭?新發體征（例如發紺、外周水腫）?對初始醫療干預無應答的急性加重?存在嚴重合并癥（例如心力衰竭、新發心律失常等）?家庭支持不足圖4.4重度但未危及生命的急性加重的管理*?2024,2025GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease*需考慮當地資源評估癥狀的嚴重程度、血氣、胸片檢查給予氧療，獲得連續動脈血氣、靜脈血氣和脈搏血氧測定支氣管舒張劑：

?增加短效支氣管舒張劑的劑量和/或使用頻率

?聯合短效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物?當患者病情穩定時，考慮使用長效支氣管舒張劑?酌情使用儲霧罐或吸氣驅動霧化