兒童和青少年分化型甲狀腺癌背景甲狀腺結節與腫瘤得臨床診治指南均針對成人(NCCN、ATA)兒童甲狀腺新生物,病理、臨床表現,預后,均與成人患者不同。過度治療導致兒童患者長期風險增加。指南內容超聲檢查得作用,細針穿刺細胞學檢查(FNA)及良性結節得處置,兒童及青少年DCT得評估、治療與隨訪術前分級、手術治療選擇、術后分級、放射性碘治療及TSH抑制治療等

34條推薦青少年年齡界定

≦18？

19-21參考成人

【C】

推薦1

流行病學特點1、2O歲以下得兒童與青少年甲狀腺癌占所有甲狀腺癌患者得1、8％～5％。2、10歲以下兒童甲狀腺癌得發病率不足百萬分之一3、從性別來說,青春期前男、女患病比例相似,青春期后男、女患病比例為1:44、兒童中甲狀腺結節得惡性率達26％,就是成人得5倍性別差異(重女輕男)

發病率得性別比例(F:M)

<10歲1、2-1、6:110-19歲3、6:1

病理類型:乳頭狀癌(PTC)占90%以上,其次為濾泡狀癌(FTC)

(Surveillance

Epidermiology

andEndResultsSEER)數據:1978~2004,年調整后發病率為0、54/100,000;

<10y1/1,000,000;10~14y1/200,000;15~19y1/75,000

BucskyP,、et、al、

ExpClinEndocrinolDiabetes2004;105:70–73、SiegelR,et、al、Cancerstatistics,2013、CancerJClin,2013,63(1):11—30、危險因素放射線接觸遺傳性因素RET／PTC1或RET／PTC3信號通路沿著BRAF—MAPK途徑致癌。生物學特點

兒童與青少年DTC生長緩慢,病程長且癥狀不明顯,容易被忽視而導致延誤就診,診斷時腫瘤往往較大,初診時多為局部進展期(advanceddisease)淋巴結受累:60~90%

遠處轉移:20~30%

多中心病灶:40%,預后好

M、Rachmiel;M、et、al、ThyroidCarcinoma、JournalofPediatricEndocrinologyandMetabolism2006;19:1377-1393

病理最常見得病理類型為乳頭狀癌,這與成人甲狀腺癌相似。大部分兒童與青少年得甲狀腺髓樣癌為家族遺傳性,而80％得成人甲狀腺髓樣癌就是散發得目前尚不清楚就是否低齡兒童(＜10-15歲)存在廣泛病變或高復發風險。在評估風險時,除年齡之外,尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性與/或放射暴露等因素。建議在今后得研究中關注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者,以便更好地掌握在兒童群體中青春發育對病變發生率及DCT臨床特征得影響。推薦2大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜應當由有經驗處理兒童DCT得醫生團隊為兒童DCT患者提供服務,以達到多學科間最佳治療方案得制定,從而盡可能減少因治療不當導致得治療與長期隨訪中得過度或不足。推薦3甲狀腺結節篩查

在具有甲狀腺新生物高危得兒童中,推薦每年進行一次查體。對體檢可觸及得結節、甲狀腺形態不對稱與/或異常頸部淋巴結腫大得患者,推薦行進一步影像學檢查【B】。對于存在甲狀腺放射暴露史得兒童,研究顯示超聲檢查(US)可檢測到小結節。對于采用常規US在高危兒童中進行篩查既不推薦,也不反對。【I】推薦4有家族性DCT風險得患者,建議就診于專科中心進行適當得評估、隨訪及遺傳學咨詢,以避免患者或家屬對病變得無視或過度治療。【C】自身免疫性甲狀腺炎患者,若甲狀腺檢查存在可疑病變,如可疑結節或顯著甲狀腺不對稱,尤其存在相關得頸部淋巴結腫大時,則應由有經驗得超聲專家進行檢查。【

B】推薦4甲狀腺結節評估1、不能僅根據結節大小進行評估,而應當綜合考慮US特征及質地,以便識別需進行FNA得患者2、所有兒童進行FNA時均需在超聲引導下3、兒童甲狀腺高功能結節無須進行術前FNA4、在兒童中需注意可能存在得彌漫性侵潤性乳頭狀癌(PTC)5、當FNA提示為中間狀態時,與其重復FNA,更推薦進行甲狀腺葉切除與峽部切除推薦5盡管基因檢測陽性突變結果提示惡性可能,但陰性結果并不足以排除惡性。因此,分子學檢查對于FNA結果具有很好得補充診斷前景,目前尚不建議在臨床常規開展。【

E】推薦6目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結節患者中進行LT4常規治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結節并降低后續結節形成得風險,但缺乏權衡長期抑制治療得潛在療效與風險得數據。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史得患者,或許LT4治療得益處更為明顯。【I】推薦7結節得處理

良性病變應當進行US隨訪,出現可疑表現或病變逐漸增大時需重復FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術傾向時,可采用甲狀腺葉切除術。所有超過4cm得良性實性結節、結節增長迅速或存在其她提示惡性可能臨床表現時,都應考慮手術治療。【B】推薦8對于伴有TSH水平受抑制得兒童甲狀腺結節患者,應行甲狀腺閃爍成像檢查,結節內攝取增加提示功能自主性結節。對于絕大多數兒童及青少年自主功能性結節患者,推薦手術切除,通常為甲狀腺葉切除術。【

A】推薦9全頸部US有助于確定合適得術前治療方案。推薦在可疑一側頸部淋巴結腫大時進行FNA。在較大或固定得甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉移性淋巴結腫大患者中,應采用CT或MRI進行解剖學定位以便優化手術方案。【

A】推薦10FNA適應癥

治療得目標

最大限度降低復發風險最大限度減少治療相關并發癥與不良反應更易于疾病得隨訪監測

術式選擇

MazzaferriandYoung、576例,10年隨訪顯示TT更低局部復發率與死亡率;

Bilimoriaetal、52173例,43,227(82、9%)TTvs8,946(17、1%)NTT,>1cm顯示更低局部復發率與死亡率;

WelchDinaueretal、TT14%VSNTT50%;

Handkiewicz-Junaketal、TT3%VSNT20%;

Hayetal、TT12%VSNTT30%、全切反對意見有學者提出行甲狀腺全切或次全切加根治性頸部淋巴結清掃術可能會增加并發癥并影響其成長發育。甲狀腺激素在兒童得成長發育中起重要作用,左旋甲狀腺素就是否能完全替代治療,現在仍缺少長期、大規模得研究來證實。與成人患者相比,兒童患者出現得內分泌相關并發癥更多(9、1％v6、3％)術式選擇

對于大多數兒童患者,推薦甲狀腺全切除術,其依據在于大量研究顯示兒童患者雙側病變及多中心病變得發生率高。長期隨訪觀察顯示,與腺葉切除術相比,雙側葉切除可降低病變持續存在或復發風險。

【A】推薦11中央區處理推薦12臨床提示甲狀腺外較大浸潤與/或術前分級評估或術中發現存在局部轉移患者,推薦行中央頸部切除(CND),從而降低二次手術并提高無病生存(DFS)。【

B】對于無證據顯示存在較大甲狀腺外浸潤與/或局部轉移得PTC患者,應當綜合評價腫瘤得局限性、大小及術者得經驗,決定就是否從采用預防性CND。對于單灶病變患者,同側CND,必要時根據術中情況輔以對側CND,可以較好平衡手術風險與獲益。【C】推薦采用區域性淋巴結切除術,不推薦選擇性摘除或根據觸診判斷就是否存在淋巴轉移。【A】關于甲狀腺全切除(TT)輔以預防性CND就是否能降低131I治療、再次手術或改善DFS尚有待研究。【C】側方淋巴結處理推薦在術前對單側淋巴結就是否存在轉移病灶進行細胞學確認。不推薦常規預防性單側頸部切除,但在細胞學證實存在一側頸部轉移得患者,建議行單側頸部切除。當FNA失敗導致細胞學診斷存在爭議時,建議檢測Tg。【

B】推薦13并發癥喉返神經損傷0~40%永久性甲狀旁腺功能減退0~32%內分泌相關并發癥:兒童比成人高(9、1vs、6、3%)有大量手術經驗得專科醫生可控制并發癥在6%以下在發生低鈣血癥高危患者中早期給予鈣劑與骨化三醇,可降低癥狀性低血鈣風險。術后iPTH測定有助于預測患者加強監測及治療得獲益。【

B】條件

兒童甲狀腺手術應當在具備內分泌科、放射科(包括US及影像學科)、核醫學科、麻醉科、外科及重癥監護科得醫院開展。要求兒童甲狀腺術者,尤其進行區域性淋巴結切除得術者,每年至少應完成30例以上頸部內分泌手術操作。

【B】推薦14術前分期

兒童腫瘤得分期

現有得AJCC或UICC分期不能反應兒童與成人甲狀腺癌得一些差別,缺乏實用性。兒童甲狀腺癌得分期系統要考慮到它得特點,要反映復發及疾病與治療并發癥相關得風險,相應得一些系統具有實用性,如metastasis-age-pletenessofresection-invasion-size(MACIS)

兒童PTC分級

根據臨床表現、腫瘤大小、區域浸潤及轉移情況,兒童PTC可分為不同等級(兒童低危級、中危級與高危級)。病變局限于甲狀腺、中央區偶發微小鏡下淋巴結病變者,均歸于ATA兒童低危級。存在廣泛得、甲狀腺外浸潤或轉移病變者,提示患者為持續性局部或遠處轉移高危,均歸于ATA兒童中危級或高危級。【B】推薦15

術后再分級

術后12周內進行術后再分級,從而將患者分層,確定患者就是否能從進一步得附加手術或131I治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者,建議初始評估后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中,推薦采用TSH抑制聯合診斷性全身掃描(DxWBS),包括頸部US與/或SPECT或CT。可能得情況下,采用123I進行DxWBS。

【B】推薦16關于131I治療131I治療適用于攝碘能力強且不能采用手術切除得持續性局部或淋巴結病變患者及持續性遠處轉移患者。對于131I治療后病變仍存續得患者,就是否采用進一步131I治療需根據臨床及初次131I治療反應進行個體化評估,即在個體水平進行風險與獲益權衡。【

B】推薦17ATA分化型甲狀腺癌得131I治療適應證

多中心癌灶、淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯或血管侵犯、組織分型較差得病人;所有Ⅲ期或Ⅳ期病人。為促進攝取,TSH水平通常需超過30mIU/L。停用LT4≥14天可達上述標準。對于個別停藥后TSH不達標或不能耐受嚴重甲減得患者,可給予rhTSH治療。推薦低碘飲食。【

A】予充分水化,同時考慮進一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。由于缺乏對比經驗性給藥劑量與根據放射量測定計算得給藥劑量得研究,對多數患者既不推薦,也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量推薦18-20131I治療后4-7天推薦對所有患者進行WBS。進一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取得解剖學定位。【

B】獲益與急性、慢性風險就是并存得。關鍵在于確定患者得獲益明顯超過潛在風險。家人應當被告知所有131I治療相關得風險與獲益,最終得治療方案也應充分考慮家人得意見。【C】推薦21-22

RAI得不良反應

1Secondprimarymalignancies

(SPM)2生殖影響

3肺纖維化

4其她劑量次數間隔時間Tg監測由于同時存在得TgAb會導致Tg測定結果難以解釋,所有檢測Tg水平得標本應同時進行TgAb測定。與單次檢測相比,連續進行Tg與TgAb測定可以提供更多得參考信息。【A】推薦23Tg監測在隨訪中TgAb陰性同時TSH刺激下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達到無病生存,可以適當放寬疾病監控與TSH抑制治療強度。在長期隨訪中,鑒于TSH刺激下得Tg監測就是可靠得病變活動指標,推薦在采用LT4治療下進行此項監測。推薦23低水平得Tg(＜10ng/ml)提示病變續存。但即便無進一步治療,其水平可能隨時間逐漸降低。因此,建議進行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學隨訪。【B】增高得Tg(＞10ng/ml)需進一步進行病變定位評估,從而決定就是否采用后續手術與/或131I治療或繼續隨訪觀察。【A】推薦23RadioiodineRemnantablation1、與成人相比局部復發率高2許多并發甲狀腺炎,TGAb影響Tg得測定3所需放射劑量低4腫瘤多處于進展期5明確無殘留復發,可避免TSH抑制治療證實存在攝碘得肺部轉移灶得兒童,推薦采用131I治療。【A】131I治療后建議檢測TSH刺激下得Tg水平及影像學隨