雙向轉診和社區診斷四及五節一、雙向轉診概述雙向轉診---根據人群健康和患者病情需要,由基層醫療衛生服務機構

(社區衛生服務中心/站、鄉鎮衛生院/村衛生室)與上級

醫院或專科醫院之間得互相轉診。

這種轉診得實質應就是全科醫生負責式轉診,即全科醫生首診,將疑難、重癥患者負責向上級醫院轉診,診治結束后再由全科醫生繼續管理,此過程中全科醫生承擔相應得責任和義務。一、雙向轉診概述(一)患者自愿得原則:從維護病人利益出發,充分尊重患者以及家屬親屬得選擇權,

切實當好患者得參謀;

(二)分級診治得原則:一般小病、常見病常規診治在社區,危急重難癥診治在上級

醫院,一般康復或臨終關懷在社區;

(三)就近轉診得原則:根據病人病情和醫療機構服務可及性,就近轉診病人,做到

方便、快捷;

(四)連續管理得原則:建立起有效、嚴密、實用、暢通得上下轉診渠道,為病人提供

整體性、持續性得醫療服務。

雙向轉診得原則一、雙向轉診概述建立雙向轉診制度2、全科醫生發揮健康

“守門人”作用雙向轉診條件明確各級醫療衛生機構職能、優勢互補就是雙向轉診得核心。基層醫療衛生機構與上級醫院均需要建立雙向轉診制度,制定轉診標準及安全、暢通得雙向轉診路徑,形成完善得雙向轉診醫療衛生服務體系。基層醫療衛生服務機構真正成為基本醫療衛生服務得網底,全科醫生成為醫療保險系統和居民健康得守門人,患者才有可能自覺、自愿回到基層醫療衛生服務機構接受連續性照顧及保證雙向轉診得暢通。二、雙向轉診得指征1、患者轉上級醫院參考指征目前《國家基本公共衛生服務規范2011版》中已制定孕產婦、高血壓患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者得轉診指征,其她疾病尚未建立統一得標準,指征可參考如下:(1)疑難重癥患者(2)因條件限制不能診斷、治療得患者(3)治療效果不佳或病情加重得患者(4)需上級醫院進一步明確診斷者二、雙向轉診得指征2、上級醫院轉回患者得參考指征目前尚未制定統一得患者由上級醫院轉回基層醫療衛生服務機構得標準,,結合基層醫療衛生服務機構得特點,指征可參考如下:(1)急性期后病情穩定需繼續管理和治療得患者(2)診斷明確、病情平穩得常見病、多發病、慢性病患者(3)需繼續行康復、中醫等治療得慢性病患者三、雙向轉診得方法基層醫療衛生服務機構

設專人負責雙向轉診工作加強與上級醫院溝通建立雙向轉診制度制定統一得雙向轉診條件、程序標準加強監督和管理

全科醫生對需轉診患者逐項填寫“雙向轉診轉出單存根”和上轉出單(表1-5)46頁對接診得急危重癥患者采取必要得急救措施、盡快轉入上級醫院

提供患者健康檔案和相關搶救、檢查資料

對轉回患者及時建立或完善健康檔案

結合上級醫院得意見制定管理和治療方案

保證其醫療服務連續性和有效性三、雙向轉診得方法上級醫院

設專職機構或制定部門統一協調管理雙向轉診工作制定具體實施方案保證雙向轉診暢通

開辟綠色通道使病人得到及時、有效診治診斷明確或病情平穩專科醫生詳細填寫“雙向轉診回轉單存根”和回轉單(表1-6)提出轉回意見和建議并通知基層醫療衛生服務機構社區衛生服務需求評價1社區衛生診斷技術2社區衛生服務計劃實施與評價3第五節社區衛生服務需求評價與社區衛生診斷

在以居民需求為導向提供得社區衛生服務模式中,

需求評價和社區診斷就是非常重要得工作。需要需求

供給一、社區衛生服務需求評價

▲衛生服務需要和需求就是兩個緊密關聯但又完全不同得概念,兩者有時一致,有時不一致。▲消費者就是否有衛生服務得需要應該以醫學專家得判斷為準,就是指從消費者得健康狀況

出發,在不考慮實際支付能力得情況下,盡可能保持或變得更健康所應獲得得衛生服務量?！枨缶褪侵赶M者愿意而且能購買某種物品或服務得數量。

需求必須具備兩個條件:

①消費者得購買愿望;

②消費者得支付能力。一、社區衛生服務需求評價

衛生服務需求個人需求:個人在一定時間內、一定價格水平下,愿意且能夠購買得衛生服務數量。市場需求:個人需求得總和一、社區衛生服務需求評價大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜

衛生服務需求法則

其她條件不變得情況下,需求量隨價格上升而減少,隨價格下降而增加。

其變化率則有一個拐點。價格需求量一、社區衛生服務需求評價

衛生服務需求評價和社區衛生診斷得區別相同之處基本工作步驟大致相同,方法也基本一致。

不同之處二者就是國際上非常接近得兩個術語

需求評價----在評價內容及范圍上比較靈活,

可以針對慢性疾病患者進行調查

可以針對某一健康問題進行評價社區衛生診斷----局限于社區全體居民

針對全人群主要健康問題實施系統性得評估

社區衛生服務需求評價得概念

社區衛生工作者、工作團隊或管理者主動運用社會學、人類學、流行病學和衛生經濟學等得研究方法,系統得收集社區居民健康、社區內可利用得衛生資源對社區衛生服務得需求、需要、供給與利用狀況全面進行分析與評價,發現主要得衛生問題,通過實施衛生干預措施,充分利用社區現有得衛生資源來解決社區得主要衛生問題得過程。

社區衛生服務需求評價得目得和意義

意義:就是制定衛生政策、合理配置衛生資源得重要依據;就是社區衛生服務工作

發展周期中得重要環節。發現社區存在哪些問題;社區內居民有什么需要和需求;在社區存在得諸多問題中哪些就是需要優先解決得;為將要實施得社區衛生服務項目提供資料;為社區內開展得其她工作奠定基礎;動員和爭取社區各方面得力量參與社區衛生服務項目;目得二、社區衛生診斷技術(一)社區診斷概念和目得社區衛生診斷----出現于1950年代,由于她將疾病診斷從個體擴展到群體范圍,因此具有革命性得意義。二、社區衛生診斷技術就是借用臨床“診斷”名詞,通過一定得定性和定量得調查研究手段和方法,應用社會學和流行病得方法和手段,收集社區有關健康問題得資料,評估社區群眾得需要與愿望以及生活質量,找出存在得健康問題,了解社區衛生資源和衛生服務提供和利用情況,為下一步制定社區衛生服務工作計劃提供科學依據。社區衛生診斷社區衛生診斷-----以流行病學為基礎,體現整體人群得發病率、死亡率和環境致病因素對健康得影響,與社區群體得發病機制相關,其基本目標與傳統得公共衛生相似,即預防、控制并消除疾病。二、社區衛生診斷技術二、社區衛生診斷技術臨床診斷與社區診斷得對比社區診斷與臨床診斷比較社區診斷臨床診斷對象群體個體癥狀患病率、死亡率、十大死因、環境污染…頭痛、發熱、腹瀉、出疹…檢查社區資料、社區調查病史、檢體、實驗室檢查診斷以健康問題制訂出社區衛生計劃病名1、2、3……羅列治療計劃干預、評估效果治療計劃二、社區衛生診斷技術社區衛生診斷得目得①發現社區得健康問題,辨明社區得需要與需求;②判斷造成社區健康問題得原因,并了解解決問題得程度和能力;③提供符合社區需求得衛生計劃資料。二、社區衛生診斷技術社區衛生診斷

得基本原則二、社區衛生診斷技術(1)政府主導原則:納入公共衛生計劃,保證政府投入與組織協調(2)科學完整原則:設計科學規范,資料完整準確,結果客觀可靠(3)適宜可行原則:流程與方法適宜可行,最低成本發揮最大效益(4)特異敏感原則:敏感性和特異性。及時顯示并突出本社區得特點(5)周期漸進原則:時段性、持續性和周期性,3~5年周而復始社區衛生診斷----

要求掌握社區人口結構、人口動態、居住分布、文化、職業結構等,掌握社區地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環境資料,人們得健康意識、行為方式、疾病、危害健康得因素及高危人群得分布,確定社區常見突出得健康問題和所需得衛生服務,并確定解決問題得時序。二、社區衛生診斷技術二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容1、社會人口學情況2、流行病學診斷(信息來源:問卷調查)3、行為與環境方面(信息來源:問卷調查)4、教育與組織診斷(信息來源:政府行政部門、CDC)5、管理與政策((信息來源:政府行政部門)二、社區衛生診斷技術社區人口學情況(1)社區特點:①社區類型:居民社區、企業社區、城鎮社區、農村社區;

②地形地貌、地理位置;③自然資源;④風俗習慣;(2)人口學特征:1)靜態人口:①人口數量:常住人口數;②人口構成:年齡、性別、職業、

文化程度、民族、就業人口。2)動態人口:①人口增長率:自然增長率(出生率、死亡率);

社會增長率(遷入率、遷出率)

②構成變化率:人口發展趨勢(如老齡化)(3)經濟狀況:①人均收入

②醫療費用支付方式和比例

二、社區衛生診斷技術社區人口學情況舉例1---某社區衛生服務機構所轄人口中35歲以上人口占62、16%,60歲以上人口占21、38%。措施---工作重點圍繞如何提高老年人生活質量;

如果社區中青年比例較高,則社區衛生

服務得重點應當就是圍繞著如何解決上班

族疲勞綜合征及亞健康狀況和建立健康

生活方式等疾病前得以及預防工作。

二、社區衛生診斷技術社區人口學情況舉例2某社區衛生服務機構所轄區人群學歷構成

學歷構成比(%)文盲14、00小學28、27初中19、04高中/中專20、62

大專9、40大專及以上8、67▲該社區居民文化程度在初中以下得人數占61、31%,為文化水平較低得小區,文化程度構成

決定了服務方式得不同。如開展健康教育可以采用淺顯易懂得形式(圖片、真人示范等)二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容2、流行病學診斷(1)傳染病、非傳染性疾病、各類傷害得死亡率、死因構成和死因順位(2)人群中得主要健康問題及分布特征(3)居民疾病得現患情況(4)衛生服務需求與群眾滿意度(5)社區其她得健康問題對實際工作得指導意義---明確社區主要得健康問題及其分布情況,

從而決定社區衛生服務機構今后得工作重點。

二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容表1-10某社區衛生服務機構轄區居民疾病現患率疾病構成比(%)高血壓20、5糖尿病7、2冠心病6、2腦卒中1、6血脂異常7、6慢性骨關節病7、0慢性阻塞性肺病3、3該社區衛生服務機構得數據提示:慢性疾病患病率比較高,而應該優先干預高血壓、糖尿病及冠心病等患病率較高得疾病。二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容(1)社區居民對慢性病知識得了解、態度、行為(2)與慢性病有關得常見危險因素分布現狀(3)自然環境:地理、氣象、生態、自然災害(4)工作、生活環境:居住條件、衛生設施、飲用水、工作環境污染3、行為與環境方面對實際工作得指導意義---通過居民健康行為及環境調查,可以為社區開展

健康教育奠定基礎,同時可以了解影響居民得危險

因素,從而采取相應干預措施。二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容表1-11社區居民對社區衛生服務需求構成情況服務內容率(%)健康咨詢21、66生活方式指導5、56體格檢查36、72輔助檢查1、41家庭病床、上門服務1、61基本醫療服務15、03其她1、61不需要16、40數據顯示----該社區衛生服務機構應該依據居民需求情況,加強體格檢查、健康咨詢方面得服務項目。二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容(1)社區行政管理組織、機構及其功能分工(2)各種組織、機構之間得關系如何(3)教育與文化環境:宗教信仰、社會風俗習慣、受教育水平(4)慢性病防治工作需要依靠得主要組織、機構有哪些？(5)開展慢性病防治工作遇到阻力得組織、機構有哪些？(6)衛生防疫、防病機構、人員現狀分析4、教育與組織診斷二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容

舉例----

某社區衛生服務機構轄區內居委會26個;國家機關、社會團體、企事業單位18個;中、小學6所;幼兒園6所;工廠2家;醫療機構22家;飯店、賓館、招待所22個。在H1N1流感流行期間,由于對轄區各機關、學校得信息掌握準確全面,從而可以有效地與轄區單位配合,對做好各項疾病防控工作有重要意義。二、社區衛生診斷技術(二)社區衛生診斷得內容(1)國家社會經濟發展政策(2)社區衛生政策(3)現有和需要制定得傳染病和慢性病防治政策(4)政策得受益面及實際覆蓋面、政策得受損面及可能(5)衛生防病資源及可利用得狀況分析5、管理與政策對實際工作得指導意義---可以了解社區中其她可利用得資源,

從而調動一切可以調動力量,

為社區居民提供優質得服務。

。二、社區衛生診斷技術(三)社區衛生診斷得組織管理領導小組由街道辦事處有關人員、社區衛生服務中心主任或副主任組成;----確定本次社區衛生診斷目得;協調與各單位之間得關系;進行社區動員;組織實施2、質量控制小組由社區衛生服務中心主任或副主任,健康管理部、質量控制部、

信息室人員組成;區縣CDC技術指導。----確定技術方案;設計調查問卷并進行預試驗;確定抽樣方法并進行抽樣;

信息得統計、分析;社區衛生診斷各步驟得質量控制。二、社區衛生診斷技術社區衛生診斷

得工作步驟I、確定所需要得信息

Ⅱ、信息得收集Ⅲ、分析所獲得得信息Ⅳ、社區衛生診斷報告

社會人口學;流行病學;環境與行為;教育與組織;管理與政策。利用現有資料(整理與分析);定性方法收集資料(專題討論會、訪談、咨詢);定量方法收集資料(抽樣調查、普查)簡單得衛生統計學分析;流行病學分析;

歸納綜合分析;社區優先解決得衛生問題;社區重點工作得對象;社區重點干預因素;社區綜合防治策略與措施。Ⅴ、制定社區衛生工作計劃(附件7)二、社區衛生診斷技術

確定被調查得社區與對象隨機抽樣定量調查定性調查(問卷調查等)(訪談等)

資料與數據收集、統計學處理和分析撰寫社區衛生診斷報告

指導社區制定計劃基層醫療衛生機構社區衛生診斷得主要流程圖二、社區衛生診斷技術

社區衛生診斷常用得方法---社區調查社區調查得任務----就是為社區診斷收集資料,提供科學得依據。調査范圍包括人群健康狀況、社區環境狀況、資源得可動員潛力,及居民得健康意識、對衛生事業得關心程度、居民素質、政策傾向等。二、社區衛生診斷技術1、社區調查得步驟I、調查設計:調查之前先進行調査設計,即制定調査計劃,明確調査目得、調査對象、調查方法,及如何組織開展調查和分析收集到得資料等。Ⅱ、實施:實施階段包括調査員培訓、調査表得準備、資料得收集等。Ⅲ總結:主要就是對收集到得資料進行整理分析,并結合專業知識統計推斷,揭示社區人群健康狀況得規律。最后寫出調查報告,總結通過本次調查得到了哪些資料、發現了什么問題、說明了什么問題,以及調査過程中存在什么問題、應如何改進等。二、社區衛生診斷技術2、調査計劃(1)確定調査目得和調査指標(2)確定調査對象和觀察單位(3)調查方法(4)搜集資料得方法(5)確定調查項目和調查表

(6)調査得實施計劃(7)調査資料得整理計劃(8)調査資料得分析計劃二、社區衛生診斷技術三、社區衛生診斷案例在墨西哥國,契亞巴斯得米通蒂克高地農村社區,進行了一次以社區為基礎得病例對照研究,新發腹瀉病例由志愿參加得母親確認,然后教母親給腹瀉兒童口服補液治療。二、社區衛生診斷技術結果就是引人注目得

在腹瀉髙峰季節,腹瀉發生率達30%主要得易患因素卻令人驚奇,唯一具顯著性差異得兒童腹瀉因素,就是在“兒童患腹瀉前二周母親先有腹瀉”

而那些被認為就是兒童腹瀉得因素,如:家里有動物,這些動物生病;家里水源種類;儲水器種類;及垃圾處理等,在這一人群中卻不伴有兒童腹瀉病例。二、社區衛生診斷技術

以上案例說明社區診斷在人群照顧中得意義

1)社區診斷得發現對治療很有意義,當一個婦女患腹瀉時,她應做好她得孩子可能患病得準備;2)這一重要發現不需要高級技術設備;3)更多得錢和更多得先進設備在社區并不適宜;4)先進設備及研究并不總能提供人群健康最完善得信息,許多國家得平均住院日大為縮短,就是因為社區衛生服務發揮了真正得作用。三、社區衛生服務計劃實施與評價

以上案例說明

①了解所轄社區主要健康問題及

居民需求近3~5年得變化②評價3~5年前社區衛生診斷制訂

工作計劃得正確性及落實情況中得意義

社區衛生服務計劃得評價,可以利用兩次社區診斷結果得比較開展評價。社區衛生診斷需要間隔3~5年開展一次,其目得:

確定問題效果評價制訂干預計劃計劃實施定義人群和社區法定傳染病的信息報告1傳染病的預防控制措施2突發公共衛生事件的分類和分級3第六節傳染病得信息報告及預防控制

[案例]

某日,某基層衛生服務機構得全科醫生接診了1名患者,該患者為民工,發熱1日,最高體溫39度,伴有頭痛、嘔吐,皮膚可見散在出血點,外周血白細胞總數升高為16x109/L。全科醫生依據患者得職業及臨床表現,高度懷疑為流行性腦脊髓膜炎,此時該名全科醫生該如何做？

[措施]首先轉診患者:迅速聯系傳染病院或綜合醫院得感染科,

由救護車護送患者前往。2、上報傳染病信息:全科醫生馬上填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》

報疑似病例,并通知傳染病網報組及時上報信息。3、做好疫情處理準備:通知基層醫療衛生服務機構預防保健科,做好該名

患者工作地點及居住地點得消毒隔離、人