多重耐藥菌的防控宗志勇文檔ppt第1頁，共45頁。今天不采用行動(dòng)，明天就無藥可用第2頁，共45頁。定義多重耐藥MDR：對(duì)三類或三類以上抗菌藥物耐藥泛耐藥XDR：對(duì)除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類均不敏感全耐藥PDR：對(duì)所有抗菌藥物種類均耐藥不敏感第3頁，共45頁。參照歐洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨(dú)一類怎樣定義為對(duì)一類藥物耐藥？對(duì)其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥與否包括天然耐藥？與否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介第4頁，共45頁。抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星匯報(bào)MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性成果第5頁，共45頁。歡迎光顧Welcome

第6頁，共45頁。多重耐藥菌泛濫是我國感控工作中目前最大的挑戰(zhàn)A泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌K耐三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌E耐三代頭孢菌素大腸埃希菌P泛耐藥銅綠假單胞菌M耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSAV耐萬古霉素腸球菌E耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌C艱難梭菌第7頁，共45頁。衛(wèi)生部重點(diǎn)監(jiān)控的6種MDROMRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷原則：對(duì)苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)試驗(yàn)陽性CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌判斷原則：對(duì)亞胺培南或美洛培南耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌判斷原則：對(duì)萬古霉素耐藥第8頁，共45頁。ESBLs：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等意義：對(duì)第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌判斷原則：對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷原則：對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類耐藥意義：易變?yōu)閷?duì)所有抗菌藥物全耐藥衛(wèi)生部重點(diǎn)監(jiān)控的6種MDRO第9頁，共45頁。多重耐藥菌防控人人有責(zé)臨床醫(yī)生護(hù)士臨床藥師微生物檢查師醫(yī)院感染防控專職人員保潔人員第10頁，共45頁。多重耐藥菌防控——臨床醫(yī)生對(duì)的送檢標(biāo)本對(duì)的解讀微生物檢查成果——污染、定植、致病抗菌藥物合理使用貫徹原則防止+接觸隔離理解本病室排名前五位的病原體（重點(diǎn)科室）第11頁，共45頁。多重耐藥菌防控——護(hù)士對(duì)的采集血、尿等標(biāo)本貫徹原則防止+接觸隔離貫徹醫(yī)療設(shè)備表面的清潔消毒第12頁，共45頁。多重耐藥菌防控——臨床藥師提供抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，共分析耐藥菌產(chǎn)生的原因協(xié)助抗菌藥物合理使用第13頁，共45頁。多重耐藥菌防控——微生物檢查師對(duì)的完畢對(duì)送檢標(biāo)本的檢查按第14頁，共45頁。感染或定植多重耐藥菌的高危原因患者自身原因高齡或低齡免疫受限醫(yī)療有關(guān)原因長時(shí)間使用廣譜抗菌藥物長期住院留置植入物或管路與多重耐藥菌感染/定植者有親密接觸第15頁，共45頁。MDRO防控措施第16頁，共45頁。重要的基本防控措施對(duì)的送檢和解讀微生物標(biāo)本抗菌藥物合理使用原則防止手衛(wèi)生接觸隔離環(huán)境及物表清潔消毒第17頁，共45頁。1.對(duì)的送檢和解讀微生物學(xué)成果“被引導(dǎo)但不被誤導(dǎo)”送檢時(shí)機(jī)開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物時(shí)既有藥物療效不佳，需要考慮換藥時(shí)臨床有改善或已送檢過且臨床變化不大時(shí)，不要盲目送檢第18頁，共45頁。成果是致病菌也許性大的標(biāo)本類型血、胸水、CSF等無菌體液組織尿（中段尿或留置尿管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）成果常也許是污染或定植的標(biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液成果的意義有爭(zhēng)議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷第19頁，共45頁。—被微生物成果引導(dǎo)而不被誤導(dǎo)—分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌≠感染微生物檢查成果是輔助檢查，需結(jié)合臨床鑒定其意義微生物檢查受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)措施和檢查者經(jīng)驗(yàn)等多種原因影響第20頁，共45頁。標(biāo)本送檢舉例：痰培養(yǎng)根據(jù)臨床變化決定與否送檢痰培養(yǎng)，病情緩和或穩(wěn)定者，沒必要送檢送痰前三思而后行有必要嗎？與否可以取別的標(biāo)本？能取到合格的痰標(biāo)本嗎？根據(jù)臨床決定培養(yǎng)出的細(xì)菌是污染、定植或感染第21頁，共45頁。2.對(duì)的使用抗菌藥物第22頁，共45頁。碳青霉烯氟喹諾酮類3代頭孢菌素抗菌藥物使用誘導(dǎo)或篩選出耐藥MRSAVREMDR克雷白菌MDR腸桿菌MDR假單胞菌艱難梭菌MDR不動(dòng)桿菌KPCβ內(nèi)酰胺酶第23頁，共45頁。常見誤區(qū)：發(fā)熱一定是感染T≥39oC感染藥物熱輸液反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能不全中樞性高熱血液系統(tǒng)腫瘤T<39oC感染藥物熱輸液反應(yīng)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和吸取熱血栓和栓塞心肌梗塞撤藥反應(yīng)發(fā)熱不一定是感染，需結(jié)合其他臨床體現(xiàn)、輔助檢查和治療反應(yīng)第24頁，共45頁。常見誤區(qū)：WBC增高一定是感染W(wǎng)BC↑感染術(shù)后應(yīng)激心肌梗塞、肺栓塞急性大出血急性中毒（如安眠藥）尿毒癥惡性腫瘤妊娠（>5月）WBC↑不一定是感染，需結(jié)合臨床體現(xiàn)第25頁，共45頁。多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO針對(duì)所有病人都應(yīng)采用的一套防止措施3.原則防止第26頁，共45頁。單間隔離集中隔離床旁隔離4.接觸隔離第27頁，共45頁。病人隔離應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)減少人員探視減少醫(yī)務(wù)人員對(duì)隔離患者的非必要接觸物品專用醫(yī)務(wù)人員戴手套隔離衣（大面積接觸）手衛(wèi)生接觸隔離措施第28頁，共45頁。第29頁，共45頁。第30頁，共45頁。醫(yī)用物品專人專用第31頁，共45頁。接觸隔離：多久解除隔離？對(duì)于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩和或治愈衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WSIT311-對(duì)于多重耐藥菌定植者：未處理的問題多重耐藥菌可定植很長時(shí)間，并且篩查也許為陰性美國CDC防止MDRO指導(dǎo)意見提到3次培養(yǎng)陰性解除仿佛是合理的。但在我國該原則可操作性太差。有爆發(fā)：隔離盡量長，直到爆發(fā)解除。積極篩查陽性但未采用去定植措施：宜隔離到出院或死亡。其他患者：何時(shí)接觸隔離不明。第32頁，共45頁。洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱5.手衛(wèi)生第33頁，共45頁。手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻2前3后第34頁，共45頁。內(nèi)外夾弓大立腕六步洗手法第35頁，共45頁。

管好我們的雙手，保障醫(yī)療安全，保障我們自身的健康和安全！第36頁，共45頁。洗手1min速干手消毒液15秒第37頁，共45頁。第38頁，共45頁。接觸多重耐藥菌感染/定植者時(shí)戴手套第39頁，共45頁。醫(yī)用物品表面環(huán)境6.清潔與消毒第40頁，共45頁。環(huán)境清潔消毒關(guān)鍵在于依從性美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院平常清潔中只有43%應(yīng)當(dāng)清潔的實(shí)際上清潔了，而出院后終末消毒有60%做好了清潔。通過教育、采用凝膠監(jiān)測(cè)并反饋成果，平常清潔率提高到51%（8%增長,p=0.03