【摘要】目的探討聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術治療上瞼下垂的療效及對患者眼瞼功能與位置關系的影響。方法回顧性分析2020年1月至2024年4月揚州邗江施爾美醫療美容醫院、濟南愛容整形美容醫院收治的61例上瞼下垂患者的臨床資料，根據手術方法不同分為A組（30例，額肌瓣懸吊術）和B組（31例，聯合筋膜鞘懸吊術）。兩組患者術后均隨訪3個月。比較兩組患者術后3個月的臨床療效，術前及術后3個月的眼瞼功能與位置關系，以及隨訪期間的并發癥發生情況。結果術后3個月B組患者矯正效果優于A組；與術前比，術后3個月兩組患者上瞼緣抬高幅度均增加，且B組大于A組；上瞼緣角膜映光距離均延長，且B組長于A組（均Plt;0.05）；隨訪期間B組患者并發癥總發生率低于A組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論與額肌瓣懸吊術相比較，聯合筋膜鞘懸吊術治療上瞼下垂患者可以提高臨床療效，改善患者眼瞼功能與位置關系，同時安全性良好。【關鍵詞】上瞼下垂;聯合筋膜鞘懸吊術;額肌瓣懸吊術;眼瞼功能;上瞼緣角膜映光距離上瞼下垂主要表現為上瞼部分或全部不能抬起，從而使上瞼緣的位置低于正常狀態，嚴重影響患者視力水平及生活質量。臨床上常采用額肌瓣懸吊術治療上瞼下垂，該手術通過直接下移帶蒂的額肌組織瓣眼瞼至眼瞼并固定提起上眼瞼，將額肌瓣與眼瞼組織相連，利用額肌的力量來提升上瞼，把額肌的力量傳導至眼瞼，從而彌補上瞼提肌力量的不足，達到提起上瞼、矯正下垂的目的，其具有適用范圍廣、持久性較好等多種優勢，但可能存在外觀不夠自然、眼瞼閉合不全等問題[1]。聯合筋膜鞘懸吊術可保留上瞼肌功能，增強來自上直肌的力量矯正上瞼下垂，不僅可有效提升眼瞼，還能夠在睜眼和閉眼動作中，使眼瞼的運動更加自然[2]；但其對上瞼下垂患者眼瞼功能與位置關系的影響仍需更多的臨床數據支持。鑒于此，本研究旨在進一步探討聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術治療上瞼下垂的療效，現報道如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2020年1月至2024年4月揚州邗江施爾美醫療美容醫院、濟南愛容整形美容醫院收治的61例上瞼下垂患者的臨床資料，根據手術方法不同分為A組（30例）和B組（31例）。A組患者中男性13例，女性17例；年齡20～38歲，平均（29.32±0.45）歲；患側：左側14例，右側16例。B組患者中男性13例，女性18例；年齡21～39歲，平均（29.28±0.48）歲；患側：左側15例，右側16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《眼科學（第3版）》[3]上瞼下垂的診斷標準；⑵上瞼下垂幅度gt;2mm；⑶符合手術指征。排除標準：⑴合并斜視；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并重要臟器功能異常。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關的倫理要求。1.2手術方法A組進行額肌瓣懸吊術：術前于上瞼標記重瞼線切口（5～6mm），常規消毒，鋪無菌巾，使用2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020322，規格：2mL∶40mg）局部浸潤麻醉，沿重瞼線切口切開皮膚及皮下，去除部分眼輪匝肌，暴露瞼板，沿上唇眼輪匝肌淺層向上剝離，經過眶隔、眉部額肌至眉上緣上方2cm處，于額肌與眼輪匝肌交界處橫向切開2cm寬的額纖維，在其深面向上分離，將掀起的肌肉筋膜組織通過皮下隧道牽拉縱向切開長度1.5cm～2cm制成額肌瓣，將額肌瓣遠端褥式縫合（5/0慕絲線）于瞼板中1/3處，令患者睜眼平視，額肌收縮上瞼提起，調整縫線。單側下垂者，使上瞼緣高于正常側1mm，7/0錦綸線對位間斷縫合切口。B組進行聯合筋膜鞘懸吊術：術前于上瞼標記重瞼線切口（5～6mm），常規消毒，鋪無菌巾，使用2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，沿重瞼線切口切開皮膚及皮下，去除部分眼輪匝肌，暴露瞼板，沿瞼板上緣附著的提肌腱膜向上分離，注意避開周圍動脈弓，橫行切開提上瞼肌腱膜及米勒氏肌，于結膜上向上分離提上瞼肌腱膜與米勒氏肌，直至暴露聯合筋膜鞘筋膜組織，將其與提上瞼肌-米勒氏肌復合體一起固定于瞼板中1/3處，使用7/0錦綸線從下唇皮膚進針依次通過眼輪匝肌，提上瞼肌腱膜，上唇眼輪匝肌，上唇皮膚出針，間斷縫合切口，形成重瞼，按縮短4mm腱膜，上提1mm瞼緣計算，令患者睜眼平視，觀察瞼緣上提情況。單側下垂者，使上瞼緣高于正常側1mm，7/0錦綸線對位間斷縫合切口。兩組在術后涂抹紅霉素眼膏（西安康華藥業有限公司，國藥準字H61020552，規格：0.5%），加壓包扎，術后7d拆線。兩組術后均隨訪3個月。1.3觀察指標⑴臨床療效。術后3個月評估患者臨床療效，矯正良好為上瞼可正常活動，上瞼緣遮蓋上方角膜1～2mm，眼瞼下垂顯著改善；矯正尚可為上瞼基本可正常活動，上瞼緣遮蓋上方角膜超2mm、未超瞳孔上緣；矯正不足為上瞼緣遮蓋超過瞳孔上緣；過度矯正為上瞼緣位于角膜上緣以上[3]。矯正總有效率=矯正良好率+矯正尚可率。⑵眼瞼功能與位置關系。術前及術后3個月，固定患者頭部，指導其向正下方、正上方注視，使用刻度尺（得力集團有限公司，型號：No.8462）測量上瞼緣抬高幅度，即為上眼瞼肌肌力水平；采用角膜光映法測量上瞼緣角膜映光距離。⑶并發癥。術后隨訪期間記錄兩組上瞼內翻、暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全、眼瞼血腫、復視的發生情況，并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。⑷典型病例。分析兩組典型病例患者術前及術后3個月的上眼瞼圖片。1.4統計學方法采用SPSS26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。2結果2.1兩組患者臨床療效比較術后3個月B組患者矯正效果優于A組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。2.2兩組患者眼瞼功能與位置關系比較與術前比，術后3個月兩組患者上瞼緣抬高幅度均增加，且B組大于A組，上瞼緣角膜映光距離均延長，且B組長于A組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。2.3兩組患者并發癥發生情況比較隨訪期間，B組患者并發癥總發生率低于A組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。2.4典型病例病例1：女性，37歲，先天性右眼中度上瞼下垂（術前檢查排除額肌作用下上瞼緣遮蓋瞳孔上緣到瞳孔1/2之間），左眼主訴上眼皮下陷（在排除額肌作用下上瞼緣覆蓋角膜2mm，左側額頭紋出現是因為右側中度上瞼下垂額肌代償導致），見圖1-A。右眼采用重瞼切口額肌瓣懸吊術，左眼采用切開重瞼術，術中采用上眶隔脂肪釋放填充上瞼；術后3個月，整體上瞼外觀明顯改善，上瞼緣上提至角膜正常位置，上瞼額肌拽扯感消失，上瞼窩凹陷改善，重瞼弧度流暢，兩側基本對稱，見圖1-B。病例2：女性，29歲，右眼重度上瞼下垂（直面觀上瞼緣遮蓋瞳孔超過1/2），見圖2-A；左眼正常未做調整，右眼采用聯合筋膜鞘懸吊術，術后3個月，上瞼緣上提至正常位置，遮蓋角膜2mm，瞼裂變大，外觀明顯改善，重瞼線弧度流暢，寬度跟對側基本對稱，見圖2-B。3討論上瞼下垂較為明顯的臨床表現為上瞼緣位置低于正常水平，輕者可能僅遮蓋部分瞳孔，嚴重者可完全遮蓋瞳孔。額肌瓣懸吊術是一種用于矯正上瞼下垂的手術方法，其主要通過分離眼輪匝肌、隧道構建、額肌瓣懸吊等使上瞼抬起至正常水平，適用于多種病因導致的重度上瞼下垂患者，其能夠有效地提升上瞼位置，顯著改善患者的視力遮擋情況，使患者能夠正常視物。但由于借助額肌的力量來提拉眼瞼，術后眼瞼的運動與正常的提上瞼肌收縮所產生的自然運動有所差異，因此，仍有必要繼續探索其他更為有效手術方式[4]。聯合筋膜鞘是眼部重要的組織結構，位于提上瞼肌和上直肌之間，是一種纖維性的筋膜組織，在眼部運動和眼瞼位置維持中起到關鍵作用，與周圍的肌肉、瞼板等組織有著緊密的連接[5]。聯合筋膜鞘懸吊術利用聯合筋膜鞘的彈性和韌性來懸吊上瞼，相較于一些傳統的上瞼下垂矯正手術，其術后上瞼的運動更加自然，更接近生理狀態，且適用于不同程度的上瞼下垂患者[6]。本研究結果顯示，術后3個月B組患者矯正效果優于A組，這提示與額肌瓣懸吊術相比較，聯合筋膜鞘懸吊術治療上瞼下垂患者可以提高臨床療效。可能是由于，聯合筋膜鞘懸吊術通過將筋膜鞘固定于瞼板上緣來提升眼瞼，此過程更符合眼部的自然力學機制，對上眼瞼肌力的改善更直接有效，能夠更好地模擬正常提上瞼肌的功能，使上瞼提升時的力量傳遞更自然，從而提升上眼瞼肌力水平；在聯合筋膜鞘懸吊術中，會涉及對提上瞼肌-米勒氏肌復合體的操作，術中復位和縫合提上瞼肌-米勒氏肌復合體，有助于恢復提上瞼肌的功能，同時與聯合筋膜鞘協同工作，增強上瞼的提升力量[7]。聯合筋膜鞘懸吊術在手術過程中可根據患者的具體情況，通過精細的操作聯合筋膜鞘的固定位置和張力，將聯合筋膜鞘固定在瞼板上緣，使上瞼能夠達到理想的高度，從而有效增大上瞼緣角膜映光距離；聯合筋膜鞘懸吊術術后患者在睜眼、閉眼過程中，眼瞼能夠自然地開合，上瞼位置相對穩定，有利于維持上瞼緣角膜映光距離在正常范圍內[8]。因此，本研究結果顯示，與術前比，術后3個月兩組患者上瞼緣抬高幅度增加，且B組大于A組；上瞼緣角膜映光距離均延長，且B組長于A組，這提示與額肌瓣懸吊術相比較，聯合筋膜鞘懸吊術治療上瞼下垂患者可以改善患者眼瞼功能與位置關系。筋膜鞘參與眼部正常生理活動，術中可根據患者上瞼下垂的具體情況，精確調整聯合筋膜鞘的固定位置和張力，使上瞼能夠達到理想的高度和弧度，有效提升眼瞼位置，改善視力遮擋情況，矯正精準度高；聯合筋膜鞘懸吊術不僅適用于多種病因導致的上瞼下垂，而且對于一些經過其他手術方法矯正效果不佳或者復發的患者，其也能發揮較好的治療作用，在整體治療效果上表現出色[9]。額肌瓣懸吊術可能會出現眼瞼閉合不全的情況，因為額肌力量較大且其運動方式與正常眼瞼提肌不同，而聯合筋膜鞘懸吊術更符合眼部生理結構，在正確操作下能夠有效降低眼瞼閉合不全的發生率，且對周圍組織的損傷較小，從而減少了損傷眼部周圍血管、神經的風險