呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、血管導管相關性感染的

預防控制措施重癥醫學科張琴超在此添加您的標題內容前言醫院三管監測對象醫院三管監測目的醫院三管監測內容4/14/2025ICU醫院感染現狀ICU患者使用的管道較多（監測性、治療性、供給性、排泄性等），使用時間長，無形中增加感染的風險國外資料報道，ICU的醫院感染發生率較普通病人高3倍以上國內報道ICU的感染率在10%-50%不等多重耐藥菌的感染情況嚴重一、前言4/14/2025一、前言目標性監測Ⅰ什么是目標性監測？指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測。4/14/20254/14/2025二、醫院三管監測對象

被監測患者必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的患者；與ICU感染率計算有關的感染必須是發生在ICU，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉出ICU到其他病房后48小時內發生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉出ICU日期。4/14/20257三、醫院三管監測目的1、獲得ICU醫院感染的基礎數據導尿管相關尿路感染呼吸機相關性肺炎導管相關性血流感染（包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈插管、PICC）2、查找危險因素3、根據本院特點制定相應干預措施4、推行干預措施并進行效果評價5、發現醫院感染流行和暴發4/14/2025CAUTISVAPCRBSI三、醫院三管監測內容4/14/2025（一）CAUTIS(導尿管相關尿路感染)4/14/2025

什么是導尿管相關尿路感染？

導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系感染，是醫院感染中最常見的感染類型。感染方式主要為逆行性感染。4/14/2025背景

80%醫院獲得性尿路感染與留置導尿相關15%-25%住院患者需留置導尿管延長住院天數增加住院費用17%-69%通過標準操作流程可預防4/14/2025醫療機構和醫務人員應當針對危險因素，加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作。4/14/2025導尿管相關尿路感染的危險因素

年齡、性別、患者方面基礎疾病、免疫力其他健康狀況等

留置時間導尿管置入置入方法與維護方面護理質量抗菌藥物臨床使用等4/14/2025診斷標準1、患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養。2、留置導尿管拔出48小時內采取尿液標本的患者至少符合以下1項：體溫＞38℃尿頻、尿急排尿困難恥骨上壓痛肋脊角疼痛或壓痛4/14/2025診斷標準4/14/2025預防措施

1、導尿管的合理使用2、插管無菌操作3、正確的導尿管護理4、管理4/14/2025預防措施1、導尿管的合理使用嚴格掌握插管指征高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者留置導尿指征：急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需記錄精確尿量尿失禁患者輔助開放性傷口、腹部傷口的愈合長期體位限制（骨盆骨折）終末期患者改善生活質量

4/14/2025預防措施4/14/2025預防措施盡量減少導尿管的留置時間每天評估留置導尿管的必要性護士拔除不必要的導尿管4/14/2025預防措施4/14/2025預防措施3、正確的導尿管護理置管前（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。4/14/2025預防措施4/14/2025預防措施置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。（5）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。4/14/2025預防措施（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。（9）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。4/14/2025預防措施老年前列腺肥大的插管插管時遇到阻力，是因為前列腺增生使前列腺段尿道彎曲、伸長。致使導尿管受阻，可以使用丁卡因膠漿由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管成功。尿道外括約肌痙攣尿管刺激尿道括約肌，引起強烈收縮，此時暫不動導尿管，等數分鐘后再插管，或插管時令病人張口呵氣，必要時經尿道外口注入丁卡因膠漿5ml，再進行插管。4/14/2025預防措施4/14/2025預防措施正確的導尿管護理

操作時適當使用標準預防措施如手套等；適當固定導尿管，避免導尿管移動及其對尿道牽拉4/14/2025預防措施

保持引流系統密閉（1）若出現污染或密閉性破壞，立即更換（2）使用密閉的引流系統保持引流通暢（1）引流管不打結（2）集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面（3）及時排空集尿袋4/14/2025最新研究與進展表示：全身預防抗生素的使用膀胱沖洗滅菌生理鹽水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹導尿管每天應用抗菌劑清洗會陰以上措施均未能表明可以降低長期留置尿管的感染率.4/14/2025（二）呼吸機相關性肺炎(VAP)4/14/2025什么是呼吸機相關性肺炎(VAP)？氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染是醫院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一4/14/2025危險因素1、年齡大，自身狀況差2、有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失3、有痰不易咳出4、機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調5、消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。其中，機械通氣時間長是醫院肺炎發生的主要危險因素，連續機械通氣者發生醫院內肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預后的一個獨立危險因素。4/14/2025發病機制

上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成4/14/2025病原學早發性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌)晚發性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌4/14/2025診斷判斷是否存在肺炎依據病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物4/14/2025診斷金標準：組織病理學有炎癥反應肺活組織培養微生物陽性臨床診斷標準(常用）必要條件：胸片出現新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%

4/14/2025簡化的臨床肺部感染評分參數數值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2（氧合指數），mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤4/14/2025治療1、加強人工氣道的濕化人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！2、痰液的引流：吸痰體位引流4/14/2025治療3、抗感染治療早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經驗性抗生素治療。由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養結果之前選用經驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。應用聯合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養結果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在24～72h后即有可能改用窄譜治療。4/14/2025治療4、積極治療原發病如果原發病不能祛除，重癥監護病房內的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發病作出努力，只有原發病得以解除，抗感染治療才能有效進行

4/14/2025治療5、免疫治療雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當前抗生素應用不規范，導致越來越多的多重耐藥菌株出現，促使人們去開辟另外的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調節劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學者提出了基因治療，調節宿主的免疫力，優點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質可能引的副作用。4/14/2025治療7、營養支持加強營養對于機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養不良患者，呼吸肌無力，很難脫機，這樣患者并發VAP是很難避免的。營養支持治療，包括全胃腸外營養、胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養，糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸堿平衡。4/14/2025治療8、加強護理工作在VAP的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內交叉感染；呼吸機回路管道連續使用48小時后應予更換；回路管道上的冷凝水細菌濃度極高，清理時避免倒流入氣道；保持室內良好的通風環境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對周圍人群的影響；呼吸機上的霧化器液所調溫度不應低于45℃以減少細菌污染，使用后須徹底消毒。4/14/2025治療

結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關于HAP/VAP指南初始經驗性抗菌藥物的選擇4/14/2025初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質沙雷菌推薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4164/14/2025初始抗菌藥物經驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

4/14/2025VAP初始經驗性抗菌藥物治療非常重要，病程中需密切監測微生物學變化，以指導抗菌藥物的調整，減少細菌耐藥。4/14/2025治療避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯合單用療程4/14/2025治療非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理與消化道相關控制策略：包括應激性潰瘍的預防，避免長時間留置經鼻胃管，早期的胃造瘺應用空腸營養與患者體位相關策略：保持半臥位(30～45°)，應用動力翻身床4/14/2025治療

與人工氣道相關策略：避免經鼻插管，維持合適氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續聲門下吸引；機械通氣相關策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發生)，應用免疫增強劑等。4/14/2025預防頭部抬高30—45°口腔護理q6h每日間斷喚醒預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓4/14/2025(三）導管相關血流感染(CRBSI)4/14/2025前言

血管內導管是醫院最常見的一種介入治療，尤其在ICU。這些導管為患者提供了治療所必需的靜脈通路的同時，也將患者置于發生局部或系統感染等并發癥的危險中，包括局部感染、導管相關性血流感染、栓塞性靜脈炎、心內膜炎，以及其它一些遷徙性感染灶。4/14/2025現狀據文獻報道，我國導管相關性感染率8.54%，CRBSI感染率達1.54%

在ICU中，中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20-30倍4/14/2025現狀

ICU中的患者，中心靜脈導管通常需要使用很長一段時間，并且導管每天都要使用若干次來給病人輸液、輸入藥物和血制品，病人就可能會有醫院獲得性病原體的定植。在急救過程中，一些導管可能會緊急置入，緊急情況下特別注意無菌操作往往是不現實的。某些導管（如：肺動脈導管和外周動脈導管）每天都要使用若干次用來測定血液動力學指標或采集標本進行實驗室檢查，這些都明顯增加了污染和發生感染的可能性。4/14/2025現狀一種常見的醫院感染一種嚴重危害患者安全的醫院感染一種引起醫療費用增加的醫院感染一種完全可以預防的醫院感染4/14/2025導管分類根據插入的血管類型分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管根據使用的長短來區分：臨時的或短期的導管（在體內留置14天以內的導管）、永久的或長期的導管（留置14天以上）根據插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內靜脈、外周血管外周置入中心靜脈導管、臍導管4/14/2025血管內導管類型及用途外周靜脈導管用途外周靜脈導管最常用的短期血管內裝置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等長度導管屬外周導管，長度7.6-20.3厘米，經由前臂肘窩到達近側的貴要靜脈或頭靜脈，但不到達中心靜脈，發生感染的風險低于中心靜脈導管。4/14/2025血管內導管類型及用途中心靜脈導管用途非隧道式短期中心靜脈導管經皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈），最常用，占CRBSI的大多數。完全置入導管通過在皮下建立隧道埋入的皮下端口或儲器，具有自我封閉功能，可經針刺體表皮膚進入，發生感染的可能性較小。4/14/2025血管內導管類型及用途中心靜脈導管用途肺動脈導管通過特氟綸的導入鞘置入中心靜脈，平均放置時間僅為3天。外周置入中心導管（PICC）為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導管插入提供了選擇，一般經過頭靜脈或肘臂靜脈等外周靜脈插入，并最終到達上腔靜脈，在ICU住院患者的感染發生率與中心靜脈導管相似。長期中心靜脈導管經由手術植入的中心靜脈導管，其隧道部分位于皮外，滌綸鞘位于插入位點內，用于需要進行長期化療，家庭輸液及透析的患者。4/14/2025血管內導管類型及用途動脈導管用途外周動脈導管短期使用，常用于監測危重患者的血液動力學狀態及血氣水平，發生血流感染的風險與中心靜脈導管相似。通常置于橈動脈，也可置于股動脈、腋窩動脈、肱動脈、腿背部的脛后動脈。4/14/2025導管相關性感染診斷血管內導管相關性感染包括局部感染和全身感染。血管相關性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：*靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。*延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑，并除外理化因素所致。*經血管介入性操作，發熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

——國內診斷標準（2001年版）

4/14/2025相關臨床定義導管定植：對導管尖端、導管皮下段或導管接頭進行定量或半定量培養，至少一種微生物明顯生長。輸液相關的血流感染：輸注液體和經皮采血同時培養發現相同細菌而無其他部位感染證據。導管相關血流感染指帶有血管內導管或者拔出血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明顯血流感染來源。實驗室微生物學檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。4/14/2025常見的感染類型常見的感染類型導管病菌定植局部感染導管相關性血液感染（CRBSI）輸液相關的血液感染4/14/2025常見類型的診斷導管病菌定植

插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養發現病菌≥15個或定量培養病菌濃度≥103局部感染

插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物

導管定量或半定量培養和其他靜脈抽取的血液培養分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現而無明顯的其他感染來源；血液感染病人導管培養不能取得實驗室證據，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是CRBSI的間接證據導管相關性血液感染4/14/2025CRBSI危險因素1.ICU患者：高。頻繁插入多個導管，應用特殊導管如動脈導管，經常緊急置管，頻繁使用接頭，使用時間長。2.非ICU患者：不容忽視，尤其是數量及預防意識方面。3、股靜脈插管是一個獨立危險因素4、增加危險性因素置管前住院時間長留置時間長插管部位微生物嚴重導管接頭污染重頸內靜脈插管中性粒細胞減少早產兒全胃腸外營養(TPN)5、導管護理達不到要求4/14/2025感染機制皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染導管接頭和內腔，導致管腔內細菌繁殖，引起感染。4/14/2025CRBSI治療導管的處理1抗菌藥物的使用24/14/2025導管的處理懷疑導管相關感染時，應考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定導管的種類感染的嚴重程度導管對于患者的意義再次插管可能性及并發癥更換導管和裝置可能產生的額外費用指南推薦意見：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的培養（B）4/14/2025推薦意見僅有發熱的患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管血與周圍血兩份標本進行培養（B）1819懷疑中心靜脈導管導致的發熱，合并嚴重疾病狀態、穿刺部位膿腫時應立即拔除導管（A）4/14/2025不同菌種與導管處理

CRBSI常見病原菌鮑氏不動桿菌20.6％表皮葡萄球菌17.7％白色假絲酵母菌11.9％近年4/14/2025不同菌種與導管處理推薦意見：中心靜脈導管合并金葡菌感染應立即拔除導管，并明確是否并發感染性