用藥錯誤及其防范復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王大猷上海2000402025/4/141提要一、引言二、ME的定義三、危害四、分類五、原因六、因素七、防范對策八、政府干預(yù)的建議九、結(jié)語2025/4/142…

bearinginmindthepreviousreportonthesubject,thathighlightchallengesrelatedtotheinternationaltradeagreements,accesstoessentialdrugs,drugqualityandrationaluseofmedicines,togetherwiththeurgentneedtoimproveaccesstotreatingpriorityhealthproblemssuchasmalaria,childhoodillnesses,HIV/AIDSandtuberculosis,amongothers; REQUESTSDirector-General:…(3)toprovidesupportforimplementationofdrugmonitoringsystemsinorderbettertoidentifydevelopingresistance,adversereactionsandmisuseofdrugswithinhealthsystems,thuspromotingrationaluseofdrugs;

(6)

toprovidesupporttoMemberStatestosetupefficientnationalregulatorymechanismsforqualityassurancethatwillhelpensurecompliancewithgoodmanufacturingpractices,bioavailabilityandbioequivalence

WorldHealthAssemblyresolution54.11,

21May2001:WHOMedicinesStrategy2025/4/143…

Concernedthattheincidenceofadverseeventsisachallengetoqualityofcare,asignificantavoidablecauseofhumansuffering,andhightollinfinanciallossandopportunitycosttohealthservices;Notingthatsignificantenhancementofhealthsystems’performancecanbeachieved…bypreventingadverseeventsinparticular,andimprovingpatientsafetyandhealthcarequalityingeneral; REQUESTSDirector-General:…(1)todevelopglobalnorms,standardsandguidelinesforthedefinition,measurementandreportingofadverseevents...,andtoprovidesupporttocountriesindevelopingreportingsystems,takingpreventiveaction…;(2)

topromoteframingofevidence-basedpolicies,includingglobalstandardsthatwillimprovepatientcare,withparticularemphasisonsuchaspectsasproduct

safety,safeclinicalpractice…andsafeuseofmedicinalproductsandmedicaldevices,andcreationofacultureofsafetywithinhealthcareorganizations.WorldHealthAssemblyresolution,

May2002:QualityofCare:PatientSafety2025/4/144馬曉偉副部長部長在2005年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會議上的報告努力提高衛(wèi)生行政部門管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)醫(yī)院工作的能力，提高對醫(yī)院的指導(dǎo)、檢查、評價、管理和監(jiān)督能力。嚴防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動機上，還要在客觀上、效果上努力維護病人健康，對病人不產(chǎn)生傷害。2025/4/145一、引言合理用藥的第一要素是安全，WHO、國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)強調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么目前醫(yī)療機構(gòu)的用藥安全情況到底怎么了？2025/4/146引言事實是近年來藥源性損害事件在我國不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，對醫(yī)療機構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟損失，甚而嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)的聲譽。2025/4/147引言原因何在？1、“安危相易，禍福相生”。藥物是“雙刃劍”，不僅能治病，也能致病。安全性本身就是相對的；2、實踐出真知，人類對藥物的認識隨著實踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物的安全性資料不可能十全十美；3、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉促上陣，準備不足；2025/4/148引言4、藥品的質(zhì)量標準尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之機；5、我國尚處在社會主義初級階段，社會發(fā)展不平衡，體制不完善。“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補醫(yī)”的體制，致使有些單位只注重藥品的商品屬性，忽視了藥品的治療屬性，將藥品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了九霄云外。2025/4/149引言加強臨床用藥安全的管理燃眉之急！2025/4/1410違疾忌醫(yī)？直面問題、分析問題、解決問題？2025/4/1411藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯誤用藥錯誤信息傳遞錯誤調(diào)配錯誤藥品監(jiān)管問題2025/4/1412二、MedicationError(ME)的定義2025/4/14132025/4/1414一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當而未能將藥充分吸入ME。

因此，ME也可能是因為未對病人充分進行合理用藥教育而造成。醫(yī)生處方時寫錯了劑量，配方時被藥師發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現(xiàn)了錯誤，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，但按定義ME。2025/4/1415藥物治療無錯ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果(無法防范的AE)輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)沒有傷害或受輕傷終止傷害病人終止2025/4/1416三、ME的危害敢于直面自己的錯誤與問題2025/4/1417A.在美國每年＞7000人因可防范的ME而死亡2025/4/14182025/4/1419三、危害

國外研究：ICUs是ME的高危部門17%ofICUpatientssufferseriousadverseevents(Andrews,1997)1.7errorsperpatientday;30%potentiallyserious(Donchin,199585,000errorseverydayinU.S.ICUs24,650potentiallylifethreateningOnaverageeverypatientadmittedtoanICUsuffersapotentiallylifethreateningerrorBasedon55,000daily,5millionannuallyinU.S.ICUs2025/4/1420在英國約10%的入院是AE約85萬AE∕年AE化費20億英鎊∕年，尚不包括住院費用NHS撥款4億英鎊∕年，處理醫(yī)療糾紛約1∕4的威脅病人安全的事件是ME--AnOrganisationwithaMemoryDepartmentofHealth(2000)2025/4/1421MedicationErrors–代價$2,500-$3,500perbed

$2.8millionperyearfora 700bedteachinghospital.

fora450-bedhospital.(IndustryEstimates)(Source:Dr.DavidBates)or$1.1-$1.6million

peryearAseriousadversedrugeventinateachinghospitalcostsover$4,000.

(Source:Dr.LucianLeape)2025/4/1422四、ME的分類2025/4/1423四、ME的分類(一)按錯誤事實分(二)按后果或嚴重程度分(三)按藥物治療的過程分2025/4/1424(一)按錯誤事實分⑴處方錯誤 范圍廣，一般集中于不恰當?shù)倪x擇藥物、劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過量或不足、用藥時間間隔不當、為病人處方過敏藥物、非法處方等。2025/4/1425(一)按錯誤事實分：⑵

遺漏用藥 病人在預(yù)定用藥時間沒有用藥；⑶用藥時間錯誤 不根據(jù)預(yù)定的時間間隔用藥(應(yīng)明確允許調(diào)節(jié)的范圍)。⑷處方權(quán)限錯誤 病人不是從有處方權(quán)的醫(yī)師處開到處方；2025/4/1426(一)按錯誤事實分：⑸劑量不符 處方劑量適當，但實際所給劑量與處方不符。一般是計算錯誤、單位換算錯誤、估算不當引起;⑹劑型不符 原先處方劑型正確，實際所給藥品劑型與處方不符；2025/4/1427(一)按錯誤事實分：2025/4/1428(一)按錯誤事實分：⑽監(jiān)測錯誤 未在病人用藥前后作監(jiān)測。如：未對使用氨基糖苷藥物的老年病人監(jiān)測腎功能、給藥前未查閱病史，造成藥物相互作用等。⑾依從性錯誤 病人不根據(jù)醫(yī)囑用藥。是醫(yī)師、藥師用藥指導(dǎo)不力的直接后果，應(yīng)加強對病人的教育與隨訪。2025/4/1429ME的出現(xiàn)形式并非是孤立的：①一次用藥過程中可能出現(xiàn)多種上述錯誤；②發(fā)生的一件ADE可能是多種類型的ME所造成。2025/4/1430(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴重程度分：⑴尚未出現(xiàn)錯誤

A類：有造成錯誤的環(huán)境或可能性。⑵出現(xiàn)錯誤，但未造成傷害

B類：發(fā)生了錯誤，但藥品沒有到病人。

C類：發(fā)生了錯誤，藥品已到病人，但沒 有引起傷害。

D類：發(fā)生了錯誤，導(dǎo)致需加強對病人的監(jiān) 測，但對病人沒有引起傷害。2025/4/1431(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴重程度分：⑶出現(xiàn)錯誤，造成傷害

E類：導(dǎo)致需要處理或干預(yù)，并造成病人暫時性傷害的錯誤。

F類：導(dǎo)致入院或延長住院日并造成病人暫時性傷害的錯誤。

G類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯誤。

H類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯誤。⑷致死性錯誤

I類：導(dǎo)致病人死亡的錯誤，。2025/4/1432(三)按藥物治療過程分(LeapeLL,etal.1995)2025/4/1433錯誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)?PhysicianOrderNurseReviewMARTranscriptionOrderEntry(RxSystem)AdministrationDocumentedPharmacistVerificationMedicationDispensedNurseconfirmsdrug,dose,route,time,patientMedicationAdministeredChartcopysenttoPharmacy處方 50%-55%處方信息傳遞 6%-12%調(diào)配發(fā)藥 5%-14%應(yīng)用于病人 33%-38%2025/4/1434(三)按藥物治療過程分

(1)處方錯誤2025/4/1435(三)按藥物治療過程分

⑵處方信息傳遞錯誤口述處方的出錯率較高（AttilioRM.1996；RobertsonWO.1995)。口音、聽能、字跡潦草、外文縮寫、使用少為人知的商品名、劑量中含小數(shù)點均易引起誤解（RobertsonWO.1995)。“半粒”“8粒”2025/4/1436如字跡潦草則更難以辨認地巴唑—他巴唑， 滅澳靈－滅滴靈，

Aspirin—Atropine,

桂枝—桔梗，清半夏—法半夏，元胡粉—元明粉，杏仁—棗仁2025/4/1437(三)按藥物治療過程分

⑶調(diào)配錯誤包括：養(yǎng)護管理錯誤計算錯誤調(diào)劑錯誤核對錯誤分發(fā)錯誤用法交待錯誤2025/4/1438用法交待出錯2025/4/1439(三)按藥物治療過程分

（4）用藥錯誤2025/4/1440工作的重點?

處方信息傳遞處方調(diào)配藥品應(yīng)用錯誤分布39%12%11%38%每100次錯誤39121138中止率48%33%34%2%發(fā)生于病人的數(shù)目208737最終錯誤率28%11%10%51%*JAMA95Vol274#1p35-43“SystemsAnalysisofAdverseDrugEvents”LucianLeape2025/4/1441五、ME的原因分析2025/4/1442Toerrishuman.

----莎士比亞2025/4/1443關(guān)于人犯錯原因的二種觀點個人的(主觀上的問題)原因： 就事論事，解決人的錯誤及人在工作中的違背的行為，如遺忘、疏忽、誤解和違背程序。解決的是直接面對臨床一線的與病人直接接觸的人的問題。系統(tǒng)的(潛在的問題)原因：

回過來追究整個醫(yī)療系統(tǒng)的原因，如系統(tǒng)內(nèi)的引起錯誤的條件：時間緊、人員缺、設(shè)備落后、工作人員疲勞和缺經(jīng)驗。糾正的手段直接指向環(huán)境與機構(gòu)。Reason,1990錯誤的產(chǎn)生潛在的錯誤機構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個人的過錯(由個人承擔)相互作用病人傷害2025/4/1445錯誤是系統(tǒng)失敗的后果“EverySystemisPerfectlyDesignedtoAchievetheResultsitDoes”BataldenBerwickhttp

2025/4/1446責(zé)任心個人的未正確掌握專業(yè)知識ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的2025/4/1447系統(tǒng)性(潛在的)錯誤的特點管理者和機構(gòu)的對工作的決策(或無決策)造成的工作條件引起經(jīng)常是經(jīng)濟、政治和操作方面的限制產(chǎn)生的壓力所導(dǎo)致發(fā)生“觸發(fā)事件”后，才會顯露損害的后果Reason,1990

2025/4/1448處理醫(yī)療錯誤的系統(tǒng)方法大多數(shù)的錯誤是系統(tǒng)有問題而發(fā)生不應(yīng)將責(zé)備作為系統(tǒng)管理的內(nèi)容應(yīng)收集各種變異和僥幸的事件必須將系統(tǒng)分析代替責(zé)備強調(diào)系統(tǒng)的改進必須是多學(xué)科的合作2025/4/1449出現(xiàn)ME并非只是個人行為的結(jié)果，而是管理過程中有漏洞所致。發(fā)文件開會講一通不著邊際的大道理訓(xùn)斥處罰

都不是解決ME的有效方法。務(wù)實的醫(yī)院管理部門應(yīng)調(diào)查ME的過程，從而改進管理，向醫(yī)務(wù)人員提供有利于防范錯誤發(fā)生的方法與措施，避免ME重復(fù)發(fā)生。2025/4/1450原因分析體制不合理或不健全

醫(yī)療機構(gòu)目前的補償機制導(dǎo)致藥品成為醫(yī)院的經(jīng)濟命脈，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者只盯住藥品的商品屬性而忽視了其治療屬性。使醫(yī)院對合理用藥的管理在指導(dǎo)思想和管理上出現(xiàn)了偏差。2025/4/1451原因分析2025/4/1452C.未能建立有實效的繼續(xù)教育制度(信息爆炸時代）----知識缺乏業(yè)務(wù)水平低既不知病人，也不知藥物，知識更新不及時；剛畢業(yè)，缺乏經(jīng)驗又置于獨立工作的崗位錯誤率↑；非專科醫(yī)生擔當專科醫(yī)生錯誤率↑原因分析2025/4/1453原因分析D、工作責(zé)任心不強

“禍生于懈慢”--由病人點名開藥，上班魂不守舍、敷衍了事、當一天和尚撞一天鐘；只照方發(fā)藥，審核把關(guān)事不關(guān)已E、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正

“禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得”

(老子)2025/4/1454原因分析F.硬件設(shè)備落后G.工作失誤－－“聰明一世，糊涂一時”疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心竅2025/4/1455誤解和疏忽誤解是因為無足夠的知識或不正確的信息而導(dǎo)致。低年資的住院醫(yī)師在作治療決策時，如果不是依據(jù)病人及藥品的資料，而只是根據(jù)自己個人的經(jīng)驗，就很可能犯這類錯誤。2025/4/1456疏忽常發(fā)生于注意力不集中時,是非出于本意的錯誤。如寫錯了姓名、打錯了字。認知功能可與個人的或環(huán)境的因素相互作用而被干擾一時糊涂－－疏忽。2025/4/1457影響認知功能，導(dǎo)致“糊涂一時”的原因⑴太忙－－病人太集中，應(yīng)接不暇，忙中出錯大忙過后，過于松懈也易出錯－－工作應(yīng)緊張適度⑵個人的特點 如年齡、性別、靈敏度、健康狀態(tài)等與“一時糊涂”的發(fā)生頻度有關(guān)。心態(tài)不好，厭倦工作，煩，精神恍惚不集中最易增加“一時糊涂”的機會2025/4/1458G.工作失誤----原因⑶工作環(huán)境 工作環(huán)境差，可影響錯誤的發(fā)生率。 光線暗、噪聲大、高溫天氣妨礙注意力集中藥房配方的錯誤率↑

(GrashaAF,O’NeillM)(4)工作中頻繁被（病人、同仁、親友、電話等）干擾；與病人或同事發(fā)生爭執(zhí)擾亂專業(yè)能力錯誤↑工作被打斷、干擾錯誤率↑2025/4/1459G.工作失誤—原因（5）不切實際的管理，片面追求高效勞動工作超負荷、過勞影響人的認知和防范錯誤的能力；68%的藥師認為工作過勞是配方出錯的主要原因(UkensC1992)大多數(shù)藥師與研究ME的專家都同意工作過勞是ME的最主要原因(AboodRR,1996)2025/4/1460G.工作失誤----原因2025/4/1461（7）人際交往----“交則泰，不交則否”疏于與同事、其他醫(yī)務(wù)人員溝通

錯誤率↑醫(yī)師的字跡、發(fā)音不清或口誤；藥師對字跡不清的處方不加鑒別。疏于與病人交流錯誤率↑與病人交談有利于藥師發(fā)現(xiàn)ME： 在社會藥房中，89%發(fā)現(xiàn)的錯誤來自于與病人的交談；

(AboodRR,1996)2025/4/1462G.工作失誤----原因(8）包裝雷同、藥名相似。

因書寫相似、發(fā)音相似而導(dǎo)致的ME占37%。

(DeMicheleD,1995)2025/4/1463ME原因分類

Patientfactors:Languagebarrier,disability

Taskfactors

Availabilityprotocols,testresults

Individual(Staff)Factors

Knowledge,skills,andexperience

Teamfactors

Communication,Supervision,leadership2025/4/1464ME原因分類(續(xù))

?Work/environmentalfactors:

staffinglevels,workloadMaintenanceofequipment,building

?Organizationalfactors:Policystandardsandgoals,Financialconstraints

?Institutionalfactors: -Externalregulatorybodies -Medical-legalenvironment

2025/4/1465六、ME的危險因素2025/4/1466六、ME的危險因素⑴工作更換；⑵無經(jīng)驗，或培訓(xùn)不夠；⑶專科醫(yī)療(如：兒科、骨科等)；⑷病人用藥品種多；⑸環(huán)境因素，如：噪聲大、光線暗、經(jīng)常被干擾等；⑹工作負荷大；⑺醫(yī)務(wù)人員間缺乏溝通；2025/4/1467六、ME的危險因素⑻劑型----注射劑發(fā)生錯誤多；⑼藥物類別----某些類別藥物出錯多(如抗生素)；⑽配發(fā)體系的類型----單劑量系統(tǒng)出錯少，貨倉式出錯多；⑾倉庫養(yǎng)護；⑿計算----計算復(fù)雜、需計算的量大→錯誤多；2025/4/14682025/4/1469七、防范對策2025/4/1470（一）醫(yī)務(wù)人員的對策2025/4/1471⑴加強與病人的交流醫(yī)師在處方時更詳盡地詢問病史→有利于合理用藥；藥師在將藥品交給病人前與病人交談→既強化了自己在病人前的形象，又強化了錯誤的防范；藥師如與醫(yī)師對病人交待不一致→有利于盡早發(fā)現(xiàn)錯誤；護士在給藥前詢問有否過敏史并向病人簡介藥品→有利于減少錯誤。2025/4/1472⑵加強內(nèi)部溝通----三個臭皮匠，抵個諸葛亮

醫(yī)務(wù)人員之間需要增進交往，為保證合理用藥，處方者應(yīng)不恥下問!

Interprofessionalstudy!杜絕不規(guī)范處方與口授處方→有利于減少ME；處方不清，則必須在繼續(xù)藥物治療前鑒別清楚；書寫端正、避免縮寫→↓配方錯誤；2025/4/1473⑶積極參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與時俱進----知曉當前的醫(yī)藥發(fā)展動態(tài)；對醫(yī)療界的常用詞：“根據(jù)我的臨床經(jīng)驗”應(yīng)加以分析----過去的經(jīng)驗不能代替對最新醫(yī)學(xué)文獻的透徹理解。2025/4/1474⑷報告

為使其他單位或同行避免類似錯誤，醫(yī)務(wù)人員必須將ME的報告列為常規(guī)工作。2025/4/1475MedicationErrors&ADEs-MeasurementVoluntaryReportingSystemsGoal–IncreaseReportingUsedtoidentifyareasforimprovementFair&JustCultureChartReviewSystemsGoal–DecreasedADEsAbletomeasureimprovementTimeConsuming2025/4/1476ME報告的障礙擔心負法律責(zé)任缺少反饋完成報告太麻煩2025/4/1477（二）管理部門的對策2025/4/1478Significantproblemswefacecannotbesolvedatthesamelevelofthinkingwewereatwhenwecreatedthem-Einstein2025/4/1479ME的概率錯誤的概率是一變量步驟或程序的數(shù)目每一步驟的效率如果藥物治療有30個處理步驟，每一步驟的效率是99%，獲得所欲結(jié)果的概率可計算為0.9930or71%錯誤的概率或是非期望的后果出現(xiàn)的概率為29%

(即使每一步驟的準確率為99%)2025/4/1480⑴改善環(huán)境因素

光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯誤的不利因素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；2025/4/1481（2）加強培訓(xùn)與繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機會，并應(yīng)對各類專業(yè)人員進行跨專業(yè)的培訓(xùn)。2025/4/14822025/4/14832025/4/1484ImpactofPharmacistonOutcomesHavingPharmacistparticipationondailyroundsintheICUassociatedwith--66%reductioninadversedrugevents(