PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫院手術協議書醫院手術協議書

本協議書（以下簡稱“本協議”）由以下雙方于______年______月______日簽訂，共同遵守以下條款：

甲方（患者）：

姓名：________________

性別：________________

年齡：________________

身份證號：________________

住址：________________

乙方（醫院）：

名稱：________________

地址：________________

法定代表人：________________

鑒于甲方因身體健康需要，自愿選擇乙方進行手術治療，為確保雙方權益，經友好協商，特訂立本協議，共同遵照執行。

第一條手術項目

甲方同意接受乙方為其實施的以下手術項目：

手術名稱：________________

第二條手術時間

手術預定時間為______年______月______日，具體時間以乙方通知為準。

第三條手術風險

1.乙方已向甲方詳細說明手術的必要性、手術風險、可能發生的意外及并發癥等情況。

2.甲方充分了解并自愿承擔手術風險，承諾術前已充分了解手術相關事宜，并同意在手術后積極配合乙方進行康復治療。

第四條醫療費用

1.甲方需按照乙方的規定，支付手術治療費用、藥品費用、檢查費用等相關費用。

2.乙方在手術前向甲方提供詳細的費用預算，甲方應在手術前支付預算費用。

3.手術后，如發生其他費用，乙方應及時通知甲方，甲方應在接到通知后七日內支付。

第五條醫療保密

1.乙方應對甲方的個人信息及病情予以保密，不得泄露給無關人員。

2.未經甲方同意，乙方不得公開甲方的病例資料、手術過程等隱私信息。

第六條權利與義務

1.甲方的權利與義務：

（1）甲方有權了解手術相關信息，包括但不限于手術風險、手術效果等。

（2）甲方有權選擇手術方案，并在手術前充分了解手術相關事宜。

（3）甲方應如實向乙方陳述病史，配合乙方進行術前檢查。

（4）甲方應遵守乙方的規章制度，配合醫護人員進行手術治療及術后康復。

2.乙方的權利與義務：

（1）乙方有權了解甲方的病史，進行必要的術前檢查。

（2）乙方有權根據甲方病情，制定合適的手術方案。

（3）乙方應確保手術質量，為甲方提供安全、有效的醫療服務。

（4）乙方應如實告知甲方手術風險、可能發生的意外及并發癥等情況。

第七條違約責任

1.如甲方未按照約定支付醫療費用，乙方有權拒絕為其提供手術治療。

2.如乙方未按照約定提供醫療服務，甲方有權要求乙方承擔相應責任。

3.雙方違反本協議其他條款，應承擔相應法律責任。

第八條爭議解決

本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第九條附件

本協議附件包括但不限于：

1.甲方身份證復印件

2.乙方醫療機構執業許可證復印件

3.手術費用預算表

4.其他雙方認為需要作為附件的材料

第十條其他

1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

2.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。

甲方（患者）：________________

乙方（醫院）：________________

簽訂日期：________________

（以下為簽章區域）

甲方簽章：________________

乙方簽章：________________

注意事項：