門診處方登記管理制度?一、總則1.目的本制度旨在規范門診處方登記管理，確保醫療行為的合法性、規范性和安全性，保障患者用藥安全，提高醫療質量，加強醫療信息的記錄與追溯。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有門診科室及開具門診處方的醫務人員。3.基本原則嚴格遵守國家相關法律法規、醫療衛生管理法律、法規以及處方管理的各項規定。遵循準確、完整、及時、可追溯的原則進行處方登記管理。二、處方開具管理1.醫師資質只有取得本醫療機構執業醫師資格，并經注冊后在相應科室執業的醫師，才有資格開具門診處方。醫師應按照注冊的執業類別、執業范圍開具處方，嚴禁超執業范圍開具處方。2.處方內容填寫要求醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方必須書寫清晰、工整，不得涂改。如有修改，醫師應在修改處簽名并注明修改日期。患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張處方限于一名患者的用藥。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫囑"、"自用"等含糊不清字句。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。3.處方開具流程患者就診時，醫師應認真詢問病史、進行體格檢查，做出準確的臨床診斷后，根據診斷結果開具處方。醫師在計算機系統中錄入處方信息，包括患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、開具日期等。錄入完成后，仔細核對無誤后提交保存。對于需要特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等，醫師應嚴格按照相關法律法規及本醫療機構的規定開具，在處方上準確標注特殊藥品標識，并嚴格遵守限量、專用處方、雙人雙鎖管理等規定。三、處方審核管理1.審核人員資質本醫療機構配備具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核工作。審核藥師應熟悉各類藥品的臨床應用知識、藥品管理法律法規以及處方管理規定，具備嚴謹、負責的工作態度。2.審核內容合法性審核：審核處方開具醫師的資質是否符合要求，處方的開具是否符合本醫療機構的處方權限管理規定，是否存在超執業范圍、越權開具處方等情況。規范性審核：檢查處方內容填寫是否完整、準確、清晰，藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、書寫是否規范，醫師簽名是否清晰可辨等。適宜性審核：對規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。3.審核流程門診藥房接收醫師開具的處方后，首先由審核藥師進行初審。初審藥師應在規定時間內完成對處方的初步審核，對存在疑問或不符合要求的處方，及時與開具醫師溝通核實。對于特殊藥品處方、超常規劑量處方等重點處方，審核藥師初審后，提交給資深藥師或藥房負責人進行復審。復審藥師應進行全面、深入的審核，并簽署審核意見。審核藥師在審核過程中如發現處方存在問題，應及時與開具醫師聯系，開具醫師應認真聽取審核藥師的意見，如有異議可進行溝通協商，如確認處方存在錯誤或不適宜情況，應及時修改處方。經審核通過的處方，審核藥師在處方上簽字確認，并進行調配發藥流程；對于審核不通過的處方，應在處方上注明原因，退回醫師重新開具。四、處方調配管理1.調配人員資質門診藥房調配人員應具備藥士以上專業技術職務任職資格，并經過專門的崗位培訓，熟悉藥品調配操作規程。2.調配前準備調配人員在接到審核通過的處方后，應認真核對處方內容，確認患者姓名、年齡、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等信息準確無誤。按照處方要求，準備相應的藥品，并核對藥品的名稱、規格、劑型、數量、有效期等，確保藥品質量合格、數量準確。3.調配操作規范調配人員應按照"四查十對"原則進行調配，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。調配藥品時，應嚴格遵守藥品調配操作規程，做到藥品擺放有序、調配準確、計量無誤。對于需要特殊調配的藥品，如拆零藥品、中藥配方顆粒等，應按照相應的操作規范進行調配。調配過程中，應注意藥品的有效期，避免調配過期藥品。如發現藥品有變質、損壞等情況，應及時停止調配，并報告藥房負責人處理。調配完成后，調配人員應再次核對處方與調配藥品，確認無誤后在處方上簽字，并將調配好的藥品及處方傳遞給核對發藥人員。五、處方核對與發藥管理1.核對發藥人員資質門診藥房核對發藥人員應具備藥師以上專業技術職務任職資格，負責對調配好的藥品進行核對和發放給患者。2.核對內容核對藥品名稱、劑型、規格、數量、包裝等是否與處方一致。核對藥品的有效期、質量狀況，確保發放的藥品在有效期內且質量合格。核對用法用量、用藥注意事項等是否與處方及藥品說明書相符。核對患者姓名、年齡、就診科室等信息，確認藥品發放給正確的患者。3.發藥操作規范核對發藥人員在核對無誤后，將藥品發放給患者，并向患者詳細交代藥品的用法用量、用藥注意事項、儲存條件等。對于特殊管理藥品，如麻醉藥品、精神藥品等，應嚴格按照相關規定進行發放，并做好發放記錄，由患者或其家屬簽字確認。發藥過程中，應耐心解答患者關于藥品使用的疑問，提供用藥指導，確保患者正確使用藥品。發放完成后，核對發藥人員在處方上簽字，并將處方留存歸檔。六、處方登記管理1.登記內容門診處方登記應詳細記錄每張處方的相關信息，包括處方編號、開具日期、患者姓名、性別、年齡、就診科室、臨床診斷、醫師姓名、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、審核藥師姓名、調配藥師姓名、核對發藥藥師姓名、收費金額等。2.登記方式本醫療機構采用計算機信息系統進行門診處方登記管理。醫師開具處方后，處方信息自動錄入計算機系統，藥房審核、調配、核對發藥等環節的相關信息也在系統中實時記錄，確保處方信息的完整性和準確性。同時，應定期將計算機系統中的處方登記信息備份，以防止數據丟失。備份數據應存儲在安全可靠的介質上，并按照規定的期限進行保存。3.登記要求處方登記應及時、準確、完整，不得漏登、錯登。登記人員應在規定時間內完成處方信息的登記工作，確保信息的時效性。對于修改或作廢的處方，應在登記系統中進行相應的標注，并注明修改或作廢的原因及時間。嚴格保護患者隱私，處方登記信息未經患者同意，不得泄露給無關人員。七、處方保存與檔案管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存方式處方由藥房按照規定的保存期限進行分類裝訂成冊，并妥善保管。保存地點應具備安全、防潮、防蟲、防火等條件，確保處方檔案的完整性和安全性。對于電子處方，應按照相關規定進行備份存儲，并定期進行數據維護，保證數據的可讀取性和完整性。3.檔案管理要求建立處方檔案管理制度，明確檔案管理人員職責，規范檔案的借閱、查閱流程。除醫療需要、法律要求或相關部門批準外，未經本醫療機構負責人批準，任何單位和個人不得擅自查閱、復印或借閱處方檔案。查閱或借閱處方檔案時，應進行登記，注明查閱或借閱的日期、人員、內容等信息。查閱或借閱人員應嚴格遵守保密規定，不得泄露處方檔案中的任何信息。八、處方點評與質量監控1.處方點評組織與人員本醫療機構成立處方點評小組，由醫院藥學、臨床醫學、臨床藥學等專業人員組成，負責對門診處方進行定期點評。處方點評小組設組長一名，由藥學部門負責人擔任，負責組織和協調處方點評工作。2.點評周期與范圍處方點評小組定期對門診處方進行點評，每月隨機抽取一定數量的處方進行點評，點評范圍涵蓋本醫療機構所有門診科室開具的處方。對于新上市藥品的處方、超常規用藥處方、特殊管理藥品處方等應進行重點點評。3.點評內容與標準處方點評內容包括處方書寫規范性、用藥合理性、藥品使用安全性等方面。按照《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關規定，制定明確的處方點評標準，對處方進行量化評分。4.點評結果反饋與持續改進處方點評小組對點評結果進行分析總結，定期形成處方點評報告，反饋給相關臨床科室和醫師。對于存在問題的處方，應分析原因，提出改進措施，并跟蹤改進效果。對不合理用藥情況進行公示和通報，督促醫師規范用藥行為，提高處方質量。根據處方點評結果，不斷完善本醫療機構的處方管理制度和用藥規范，持續改進醫療質量。九、監督與檢查1.內部監督本醫療機構內部設立專門的醫療質量管理部門，負責對門診處方登記管理工作進行定期監督檢查。檢查內容包括處方開具、審核、調配、核對發藥、登記保存等各個環節的工作質量和規范性。醫療質量管理部門定期對門診處方進行抽查，發現問題及時督促相關部門和人員進行整改，并跟蹤整改效果。2.外部監督積極配合衛生行政部門、藥品監督管理部門等相關部門的監督檢查，如實提供門診處方登記管理工作的相關資料和信息。對于上級部門檢查中發現的問題，應認真分析原因，制定切實可行的整改措施，及時進行整改，并將整改情況上報上級部門。十、培訓與教育1.培訓對象與內容對本醫療機構內所有涉及門診處方管理的人員，包括醫師、藥師、護士、收費人員等進行處方管理相關知識和技能的培訓。培訓內容包括國家相關法律法規、處方管理規定、藥品知識、用藥安全知識、計算機信息系統操作等方面。2.培訓方式與頻率采用集中培訓、專題講座、在線學習、案例分析等多種方式進行培訓，提高培訓效果。定期組織培訓，新入職人員應在入職后及時進行處方管理相關培訓，每年至少進行[