門診統籌管理制度文案?一、總則（一）目的為了規范門診統籌管理，提高門診醫療保障水平，保障參保人員的基本醫療需求，根據國家及地方相關政策法規，結合本公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司參加門診統籌的全體員工。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員能夠獲得基本的門診醫療服務，滿足常見疾病的診治需求。2.公平合理：在制度設計和實施過程中，遵循公平、公正、公開的原則，合理分配醫療資源。3.方便快捷：優化門診就醫流程，提高服務效率，為參保人員提供便捷的就醫體驗。4.基金共濟：通過統籌基金的合理使用，實現互助共濟，分擔參保人員的門診醫療費用風險。二、門診統籌基金管理（一）基金來源門診統籌基金由公司按照規定比例繳納的費用以及其他合法來源構成。（二）基金籌集1.公司根據員工工資總額的一定比例提取門診統籌基金，具體比例按照當地醫保部門規定執行。2.基金應按時足額籌集，不得拖欠或截留。（三）基金賬戶管理1.設立專門的門診統籌基金賬戶，實行收支兩條線管理。2.基金賬戶應嚴格按照財務制度進行核算，確保基金安全。3.定期對基金賬戶進行審計，接受醫保部門和公司內部審計部門的監督檢查。（四）基金支付范圍1.符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍的門診醫療費用。2.參保人員在定點醫療機構發生的門診掛號費、診查費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費等。3.經醫保部門批準的特殊病種門診費用。（五）基金支付標準1.門診統籌基金設定起付標準，起付標準以下的費用由參保人員個人負擔。2.起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由門診統籌基金按照一定比例支付，具體支付比例根據當地醫保政策和公司實際情況確定。3.最高支付限額根據當地醫保部門規定執行，超出最高支付限額的費用由參保人員個人負擔。（六）基金結算1.定點醫療機構應定期與公司醫保管理部門進行門診費用結算，提交結算清單和相關票據。2.公司醫保管理部門審核后，按照規定的支付標準與定點醫療機構結算門診統籌基金。3.對于不符合規定的門診費用，公司醫保管理部門有權拒付，并要求定點醫療機構予以糾正。三、門診就醫管理（一）定點醫療機構選擇1.公司按照當地醫保部門規定，確定一批定點醫療機構供參保人員選擇。2.參保人員可根據自身實際情況，在定點醫療機構范圍內選擇一家或多家作為本人的門診就醫定點機構。3.參保人員選定定點醫療機構后，原則上在一個醫保年度內不得隨意變更。如因工作地點變動等特殊原因需要變更的，應在規定時間內辦理變更手續。（二）就醫流程1.參保人員持本人醫保卡或醫保電子憑證到選定的定點醫療機構就診。2.就診時，應主動向醫生出示醫保卡或醫保電子憑證，告知醫生本人參加門診統籌。3.醫生根據病情進行診斷和治療，開具門診處方、檢查檢驗申請單等。4.參保人員在定點醫療機構繳費處結算門診費用，屬于醫保報銷范圍的費用，由定點醫療機構按照規定進行結算，參保人員只需支付個人負擔部分。（三）醫療服務要求1.定點醫療機構應嚴格執行國家及地方有關醫療服務規范和標準，為參保人員提供優質、高效、安全的醫療服務。2.醫生應因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格控制醫療費用。3.定點醫療機構應建立健全門診醫療服務質量管理制度，加強對醫務人員的培訓和考核，提高醫療服務水平。（四）就醫限制1.參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，因病情需要確需轉往非定點醫療機構就診的，應按照規定辦理轉診手續。2.未經轉診擅自到非定點醫療機構就診的門診費用，門診統籌基金不予支付。3.參保人員不得利用門診統籌基金進行掛床住院、分解住院等套取基金的行為。四、門診費用報銷管理（一）報銷申請1.參保人員在定點醫療機構就診后，應妥善保存門診病歷、處方、檢查檢驗報告、費用發票等相關資料。2.符合門診統籌基金支付范圍的費用，由參保人員或其所在單位在規定時間內到公司醫保管理部門辦理報銷申請手續。3.報銷申請時，應填寫報銷申請表，提交相關資料，并簽字確認。（二）報銷審核1.公司醫保管理部門對報銷申請資料進行審核，主要審核資料的真實性、完整性和合規性。2.審核內容包括門診病歷、處方、檢查檢驗報告是否與費用發票相符，費用是否在醫保支付范圍內，是否符合報銷標準等。3.對于審核中發現的問題，醫保管理部門有權要求參保人員或定點醫療機構補充資料或作出解釋。（三）報銷支付1.經審核符合報銷規定的費用，公司醫保管理部門按照規定的支付標準和流程進行報銷支付。2.報銷支付方式可采用銀行轉賬等方式，將報銷費用直接支付到參保人員指定的銀行賬戶。3.對于不符合報銷規定的費用，公司醫保管理部門應告知參保人員原因，并將相關資料退還。（四）報銷期限參保人員應在門診費用發生后的規定時間內辦理報銷申請手續，逾期不予受理。具體報銷期限按照當地醫保部門規定執行。五、監督管理（一）內部監督1.公司成立門診統籌管理監督小組，負責對門診統籌管理工作進行內部監督檢查。2.監督小組定期對門診統籌基金收支情況、定點醫療機構服務質量、參保人員就醫行為等進行檢查，發現問題及時督促整改。3.公司醫保管理部門應建立健全內部管理制度，加強對工作人員的培訓和管理，規范業務操作流程，防止出現違規行為。（二）外部監督1.主動接受當地醫保部門的監督檢查，按照醫保部門要求提供相關資料和數據。2.配合醫保部門對定點醫療機構的監督檢查，對醫保部門提出的問題及時督促定點醫療機構整改。3.設立舉報電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監督舉報。對于舉報事項，應及時進行調查處理，并將處理結果反饋給舉報人。（三）違規處理1.對于定點醫療機構違反門診統籌管理規定的行為，公司醫保管理部門有權采取暫停結算、拒付費用、限期整改等措施，并按照服務協議追究其違約責任。2.對于參保人員違反門診統籌管理規定的行為，如掛床住院、分解住院、偽造醫療文書等，公司醫保管理部門有權追回已報銷的費用，并視情節輕重給予相應的處罰。3.對于公司內部工作人員在門診統籌管理工作中存在的違規行為，按照公司相關規定進行嚴肅處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。六、信息管理（一）醫保信息系統建設1.建立完善的醫保信息系統，實現與當地醫保部門信息系統的對接，確保門診統籌業務信息的實時傳輸和共享。2.醫保信息系統應具備參保人員信息管理、門診就醫結算、費用報銷審核、基金收支管理、統計分析等功能。3.定期對醫保信息系統進行維護和升級，確保系統的穩定運行和數據安全。（二）數據管理1.加強對門診統籌相關數據的管理，建立數據管理制度，明確數據采集、錄入、存儲、使用、傳輸等環節的規范和要求。2.確保數據的真實性、準確性和完整性，定期對數據進行備份，防止數據丟失。3.按照醫保部門要求，及時報送門診統籌相關數據報表和統計分析報告。（三）信息安全1.建立醫保信息安全管理制度，加強對醫保信息系統的安全防護，防止信息泄露、篡改和丟失。2.對涉及醫保信息的工作人員進