規(guī)范病案書寫管理制度?一、總則1.目的規(guī)范病案書寫行為，提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及醫(yī)院管理等提供可靠依據(jù)。保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種病案資料的書寫、審核、保管等管理工作。包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等各類病案形式。3.基本原則客觀真實(shí)：病案記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及結(jié)果，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病案資料。準(zhǔn)確規(guī)范：嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及術(shù)語(yǔ)書寫病案，做到內(nèi)容準(zhǔn)確、格式規(guī)范、字跡清晰。完整及時(shí)：病案內(nèi)容應(yīng)完整無(wú)缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延或遺漏。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)：診療措施應(yīng)符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，論證充分，避免主觀臆斷和隨意性。二、病案書寫人員職責(zé)1.醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)書寫：主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫患者的病案，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃、病情變化記錄及診療結(jié)果總結(jié)等。規(guī)范書寫：嚴(yán)格遵循病案書寫規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，準(zhǔn)確表達(dá)病情和診療過(guò)程，避免錯(cuò)別字、簡(jiǎn)化字及非規(guī)范縮寫。簽字確認(rèn)：對(duì)所書寫的病案內(nèi)容負(fù)責(zé)，在完成病案書寫后及時(shí)簽字確認(rèn)。及時(shí)修改：發(fā)現(xiàn)病案書寫錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修改，并在修改處簽字注明修改日期。2.護(hù)士職責(zé)協(xié)助書寫：配合醫(yī)師完成病案書寫，提供患者的護(hù)理記錄，包括生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等信息。準(zhǔn)確記錄：認(rèn)真觀察患者病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄護(hù)理過(guò)程及患者反應(yīng)，確保護(hù)理記錄與醫(yī)師診療記錄相銜接。簽字確認(rèn)：對(duì)所記錄的護(hù)理內(nèi)容負(fù)責(zé)，在完成護(hù)理記錄后簽字確認(rèn)。補(bǔ)充完善：發(fā)現(xiàn)醫(yī)師書寫的病案中涉及護(hù)理相關(guān)內(nèi)容不完整或不準(zhǔn)確時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，協(xié)助補(bǔ)充完善。3.醫(yī)技人員職責(zé)提供資料：根據(jù)各自專業(yè)領(lǐng)域，及時(shí)、準(zhǔn)確地為病案書寫提供相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及診斷結(jié)果等資料。規(guī)范填寫：檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單及報(bào)告單的填寫應(yīng)規(guī)范、完整，注明檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果及報(bào)告日期等信息，并簽字確認(rèn)。特殊情況說(shuō)明：對(duì)于異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果或特殊診療情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反饋，并協(xié)助醫(yī)師在病案中準(zhǔn)確記錄相關(guān)情況及處理措施。三、病案書寫規(guī)范1.門（急）診病歷書寫規(guī)范一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)等內(nèi)容。主訴：應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地概括患者最主要的痛苦或不適癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素、伴隨癥狀及病情變化情況等。既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過(guò)的疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的體格檢查記錄，重點(diǎn)記錄與病情相關(guān)的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及相關(guān)檢查結(jié)果，做出初步診斷，力求準(zhǔn)確、規(guī)范。處理意見(jiàn)：包括醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)、治療建議等內(nèi)容，應(yīng)明確、具體。書寫要求：門（急）診病歷應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)完成，記錄應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出。復(fù)診病歷應(yīng)注明前次診療情況及本次診療變化。2.住院病歷書寫規(guī)范一般項(xiàng)目：除門（急）診病歷的一般項(xiàng)目外，還應(yīng)包括患者入院日期、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)等信息。入院記錄：由住院醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：首次病程記錄：應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。日常病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，應(yīng)及時(shí)反映患者病情變化、診療措施及效果等情況，一般每天記錄1次；病情變化隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等；主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周至少1次，內(nèi)容包括對(duì)病情的全面分析、診療方案的調(diào)整及預(yù)后評(píng)估等。會(huì)診記錄：包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄，申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)明確會(huì)診目的、病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診科室及醫(yī)師等信息；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診后及時(shí)書寫會(huì)診意見(jiàn)，包括對(duì)病情的診斷、治療建議等。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、轉(zhuǎn)出原因、轉(zhuǎn)入科室等；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入科室對(duì)病情的初步評(píng)估及診療計(jì)劃等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，包括麻醉前評(píng)估、麻醉方法、麻醉用藥、麻醉過(guò)程及麻醉效果等情況。出院記錄：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院前由經(jīng)治醫(yī)師完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等；出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。輔助檢查報(bào)告：各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼或整理在病案中，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，并注明檢查、檢驗(yàn)日期及報(bào)告醫(yī)師姓名。書寫要求：住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰，不得隨意涂改。采用電子病歷系統(tǒng)書寫的，應(yīng)符合電子病歷相關(guān)規(guī)范要求，并進(jìn)行嚴(yán)格的身份認(rèn)證和權(quán)限管理。3.電子病歷書寫規(guī)范系統(tǒng)功能要求：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的病案書寫、審核、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，能夠滿足醫(yī)院醫(yī)療工作及管理的需要。書寫流程規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照系統(tǒng)設(shè)定的流程進(jìn)行電子病歷書寫，認(rèn)真錄入患者基本信息、診療過(guò)程及相關(guān)數(shù)據(jù)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。模板使用規(guī)范：可合理使用系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)模板，但應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行修改完善，不得生搬硬套。電子簽名要求：采用電子簽名的電子病歷應(yīng)符合國(guó)家電子簽名法的相關(guān)規(guī)定，確保電子簽名的真實(shí)性、完整性和不可抵賴性。數(shù)據(jù)安全管理：加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)備份等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。四、病案審核制度1.審核人員職責(zé)科室審核：各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室病案的初審工作，對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行及時(shí)審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促修改。病案管理部門審核：病案管理部門應(yīng)安排專業(yè)人員對(duì)歸檔前的病案進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)審核病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及邏輯性等方面，確保病案質(zhì)量符合要求。終末審核：醫(yī)院應(yīng)定期組織病案質(zhì)量控制委員會(huì)對(duì)歸檔后的病案進(jìn)行終末審核，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并納入醫(yī)院質(zhì)量管理考核體系。2.審核內(nèi)容完整性審核：檢查病案是否包含各項(xiàng)規(guī)定的內(nèi)容，有無(wú)缺頁(yè)、漏項(xiàng)等情況。準(zhǔn)確性審核：核實(shí)病案中記錄的信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者基本信息、病情描述、診斷、治療措施及結(jié)果等。規(guī)范性審核：審查病案書寫是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用、格式要求、簽字確認(rèn)等。邏輯性審核：檢查病案內(nèi)容是否前后一致，診療過(guò)程是否合理，診斷與治療措施是否相符。3.審核方式人工審核：審核人員通過(guò)逐頁(yè)閱讀病案，對(duì)照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并記錄。電子審核：利用電子病歷系統(tǒng)的審核功能，對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查和分析，提示可能存在的問(wèn)題，輔助人工審核。專項(xiàng)審核：針對(duì)特定疾病、特定診療環(huán)節(jié)或重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)審核，深入分析病案質(zhì)量情況。4.審核結(jié)果處理反饋修改：審核人員將審核結(jié)果及時(shí)反饋給書寫醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行修改完善，并再次提交審核。定期通報(bào)：病案管理部門定期對(duì)病案審核情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室和醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，督促其改進(jìn)病案質(zhì)量。質(zhì)量考核：將病案質(zhì)量納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，對(duì)病案質(zhì)量不符合要求的醫(yī)師，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰。五、病案保管制度1.保管期限門（急）診病歷：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管15年。住院病歷：保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。電子病歷：應(yīng)長(zhǎng)期保存，并定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.保管方式紙質(zhì)病案：應(yīng)存放在專門的病案庫(kù)房，按照一定的分類方法進(jìn)行排列存放，便于查找和管理。病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病案資料的安全完整。電子病案：應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并進(jìn)行異地備份。建立電子病案索引系統(tǒng)，便于快速檢索和調(diào)閱。3.借閱制度內(nèi)部借閱：醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過(guò)2周，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。外部借閱：外單位因特殊原因需要借閱病案時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱病案應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)印或傳播病案內(nèi)容。歸還要求：借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病案，歸還時(shí)病案管理部門應(yīng)認(rèn)真檢查病案是否完整、有無(wú)損壞，如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)記錄并追究借閱人員責(zé)任。4.病案封存與啟封封存條件：患者或其代理人對(duì)病案資料的真實(shí)性、完整性有異議，或涉及醫(yī)療糾紛等情況時(shí)，可提出病案封存申請(qǐng)。封存程序：由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，對(duì)擬封存的病案進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，在病案袋封口處貼上封條，注明封存日期、病案內(nèi)容及雙方簽字。封存的病案由病案管理部門妥善保管。啟封條件：需要啟封病案時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，或在雙方認(rèn)可的第三方見(jiàn)證下啟封。啟封后的病案應(yīng)保持完整性，如有需要可進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制相關(guān)資料。六、病案質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)1.監(jiān)控組織與職責(zé)成立病案質(zhì)量控制委員會(huì)：由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、臨床科室主任等組成，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量監(jiān)控方案，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，研究解決病案質(zhì)量存在的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)管理部門職責(zé)：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)病案質(zhì)量監(jiān)控工作，對(duì)各科室病案質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期匯總分析病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，向醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)報(bào)告病案質(zhì)量情況。病案管理部門職責(zé)：具體實(shí)施病案質(zhì)量審核工作，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。臨床科室職責(zé)：各科室主任是本科室病案質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)本科室病案書寫質(zhì)量的管理，定期對(duì)本科室病案進(jìn)行自查自糾，不斷提高病案質(zhì)量。2.監(jiān)控指標(biāo)與方法監(jiān)控指標(biāo)：制定病案質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，包括病案甲級(jí)率、病案完整率、診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、入出院診斷符合率、搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、漏記率、錯(cuò)記率等。監(jiān)控方法：采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)各科室病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估。定期檢查每月至少進(jìn)行1次，不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。檢查人員按照病案質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份病案進(jìn)行詳細(xì)檢查，記錄存在的問(wèn)題，并進(jìn)行量化評(píng)分。3.持續(xù)改進(jìn)措施定期分析總結(jié)：病案質(zhì)量控制委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控情況進(jìn)行分析總結(jié)，找出存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。加強(qiáng)培訓(xùn)教育：針對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫規(guī)范的認(rèn)識(shí)和掌握程度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療水平和病案書寫質(zhì)量。建立激勵(lì)機(jī)制：對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室