門店醫保服務管理制度?總則制度目的為加強門店醫保服務管理，規范醫保服務行為，確保醫保基金合理使用，保障參保人員的合法權益，根據國家相關法律法規及醫保政策規定，結合本門店實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于本門店全體員工以及在門店發生的醫保服務相關活動。基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家法律法規和醫保政策，依法提供醫保服務，確保醫保工作合法合規。2.誠實守信原則：誠實守信，如實提供醫保服務信息，不欺瞞、不誤導參保人員。3.優質服務原則：以參保人員為中心，提供優質、高效、便捷的醫保服務，滿足參保人員合理需求。4.基金安全原則：加強醫保基金管理，確保醫保基金專款專用，安全合理使用。醫保服務人員管理人員配備1.門店應配備熟悉醫保政策、業務知識和操作技能的醫保服務人員，負責醫保服務的具體工作。2.根據門店業務量和醫保服務需求，合理確定醫保服務人員數量，確保醫保服務工作正常開展。人員培訓1.定期組織醫保服務人員參加醫保政策、業務知識和操作技能培訓，培訓內容包括醫保法律法規、醫保目錄、醫保結算流程、醫保信息系統操作等。2.培訓方式可采用內部培訓、外部培訓、線上學習等多種形式，確保醫保服務人員及時掌握最新醫保政策和業務知識。3.建立培訓考核機制，對醫保服務人員的培訓效果進行考核，考核結果與績效掛鉤。人員職責1.醫保管理人員職責負責門店醫保服務管理工作的組織、協調和監督。組織醫保服務人員參加培訓，確保其熟悉醫保政策和業務知識。定期檢查醫保服務工作執行情況，及時發現和解決問題。負責與醫保部門的溝通協調，及時了解醫保政策變化和工作要求。2.醫保經辦人員職責負責為參保人員提供醫保政策咨詢服務，解答參保人員關于醫保待遇、報銷流程等方面的疑問。辦理醫保參保登記、變更、注銷等手續。審核參保人員的醫保報銷憑證，確保報銷憑證真實、有效、合規。按照醫保結算流程，準確錄入參保人員的醫保結算信息，及時完成醫保費用結算。負責醫保信息系統的操作和維護，確保醫保信息系統正常運行。定期對醫保服務工作進行總結和分析，提出改進建議。醫保服務流程管理參保登記1.為首次參保的人員辦理參保登記手續，收集參保人員的有效身份證件、戶口本等相關資料。2.認真核對參保人員的基本信息，確保信息準確無誤。3.將參保人員的基本信息錄入醫保信息系統，并上傳至醫保部門進行審核。就醫結算1.參保人員在門店就醫時，醫保服務人員應認真核對參保人員的醫保憑證，確保人證相符。2.按照醫保目錄和醫保政策規定，審核參保人員的就醫費用，確保費用合理、合規。3.對于符合醫保報銷規定的費用，醫保服務人員應準確錄入醫保信息系統，進行醫保結算。4.結算完成后，向參保人員出具醫保結算憑證，告知參保人員醫保報銷金額和個人自付金額。報銷審核1.定期對醫保報銷憑證進行審核，確保報銷憑證真實、有效、合規。2.審核內容包括就醫憑證、費用明細、診斷證明等相關資料。3.對于審核中發現的問題，及時與參保人員溝通核實，并按照醫保政策規定進行處理。信息管理1.建立健全醫保信息管理制度，確保醫保信息安全、準確、完整。2.醫保服務人員應嚴格遵守醫保信息系統的操作規范，不得擅自修改、刪除醫保信息。3.定期備份醫保信息數據，防止數據丟失。醫保服務質量管理服務標準1.制定醫保服務質量標準，明確醫保服務人員的服務態度、服務流程、服務效率等方面的要求。2.服務態度應熱情、周到、耐心，使用文明用語，不得與參保人員發生爭吵。3.服務流程應規范、便捷，嚴格按照醫保政策規定和操作流程辦理醫保業務。4.服務效率應高效、及時，確保參保人員能夠及時辦理醫保業務。監督檢查1.建立醫保服務質量監督檢查機制，定期對醫保服務工作進行檢查。2.檢查內容包括醫保服務人員的服務態度、服務流程、服務效率、醫保報銷憑證審核等方面。3.對檢查中發現的問題，及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。投訴處理1.設立醫保服務投訴渠道，公布投訴電話、郵箱等信息，方便參保人員投訴。2.對參保人員的投訴進行及時受理、調查和處理，并在規定時間內將處理結果反饋給參保人員。3.認真分析投訴原因，采取有效措施進行整改，避免類似問題再次發生。醫保基金使用管理基金使用原則1.嚴格按照醫保政策規定和醫保基金支付范圍使用醫保基金，確保基金專款專用。2.合理控制醫保費用支出，提高醫保基金使用效率。費用審核1.醫保服務人員應認真審核參保人員的就醫費用，確保費用真實、有效、合規。2.審核內容包括就醫憑證、費用明細、診斷證明等相關資料。3.對于不符合醫保報銷規定的費用，不得納入醫保基金支付范圍。基金結算1.按照醫保部門的規定和要求，及時完成醫保費用結算工作。2.準確核算醫保報銷金額和個人自付金額，確保基金結算準確無誤。3.定期與醫保部門核對醫保基金結算數據，確保數據一致。基金監管1.建立醫保基金監管制度，加強對醫保基金使用情況的監督檢查。2.定期對醫保基金使用情況進行內部審計，確保基金使用合法合規。3.配合醫保部門的監督檢查工作，如實提供醫保基金使用相關資料。醫保政策宣傳與咨詢宣傳內容1.定期向參保人員宣傳醫保政策、醫保待遇、醫保報銷流程等方面的知識。2.宣傳內容應準確、易懂，采用多種形式進行宣傳，如發放宣傳資料、舉辦講座、設置宣傳欄等。咨詢服務1.設立醫保政策咨詢服務窗口，安排專人負責解答參保人員的咨詢。2.認真傾聽參保人員的問題，耐心解答，確保參保人員能夠清楚了解醫保政策和相關業務。3.對于參保人員提出的復雜問題，及時向上級部門或醫保部門咨詢，確保給予準確答復。醫保服務設施與環境管理設施配備1.門店應配備必要的醫保服務設施，如醫保信息系統、讀卡器、打印機等。2.定期對醫保服務設施進行檢查和維護，確保設施正常運行。環境要求1.門店應保持