門診醫療文書管理制度?一、總則1.目的為加強門診醫療文書管理，規范門診醫療文書書寫、審核、保存等工作流程，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構門診各科室及相關醫務人員。3.基本原則門診醫療文書管理應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。確保醫療文書能夠準確反映患者的病情、診斷、治療過程及結果，為醫療、教學、科研、預防等工作提供可靠依據。二、門診醫療文書分類及基本要求1.分類門診病歷：包括初診病歷、復診病歷等，是患者在門診就診過程中病情記錄的核心載體。檢查檢驗申請單：如血常規、尿常規、生化檢查、影像學檢查（X光、CT、B超等）申請單，用于向相關科室或部門申請對患者進行檢查檢驗。檢查檢驗報告：記錄患者各項檢查檢驗結果的文件，是診斷疾病的重要依據之一。處方：是醫生為患者開具藥物治療的書面文件，包括藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等信息。治療記錄：如注射記錄、換藥記錄、理療記錄等，記錄患者在門診接受的各種治療操作過程及效果。2.基本要求字跡清晰：所有醫療文書應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的中性筆書寫，字跡工整、清晰，不得潦草、涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。內容完整：各項醫療文書應按照規定的格式和項目填寫完整，不得遺漏重要信息。例如，門診病歷應包括患者基本信息、就診日期、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、治療方案等內容。表述準確：醫療文書中的醫學術語、診斷名稱、治療方法等應準確規范，符合醫學專業標準。避免使用模糊、歧義或不規范的詞匯。時間準確：記錄醫療文書中的各項時間應精確到年、月、日、時、分，確保時間的一致性和連貫性，以反映醫療活動的實際順序和進程。三、門診病歷書寫規范1.初診病歷一般項目：首頁應填寫患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、民族、籍貫、工作單位、住址、聯系電話等基本信息。如為兒童患者，還應填寫家長姓名及聯系電話。就診日期：精確記錄就診年、月、日、時、分。主訴：患者就診的主要原因，應簡明扼要地概括患者最痛苦、最突出的癥狀或體征，字數一般不宜超過20個字。例如："咳嗽、咳痰3天"。現病史：詳細描述患者當前疾病的發生、發展過程。包括起病緩急、主要癥狀的特點（部位、性質、程度、持續時間、誘發因素、緩解因素等）、病情的演變情況、伴隨癥狀、診療經過（是否就診過其他醫療機構、做過哪些檢查、診斷結果及治療情況）等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。重點描述與本次就診疾病相關的既往病史。個人史：涉及患者的生活習慣、職業、嗜好、冶游史等方面的信息，某些疾病可能與個人史有關時應詳細記錄。家族史：詢問患者家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病、傳染病等病史，對某些遺傳性疾病的診斷有重要參考價值。體格檢查：按照系統順序進行全面、細致的體格檢查，記錄檢查結果。檢查項目應根據患者病情需要有針對性地進行，重點突出與診斷相關的陽性體征和重要陰性體征。輔助檢查：記錄本次就診時已進行的各項輔助檢查結果，如實驗室檢查、影像學檢查等，并注明檢查日期及檢查機構。尚未進行但已申請的檢查項目也應記錄在案。初步診斷：根據患者的病史、體格檢查及輔助檢查結果，做出初步的疾病診斷。診斷名稱應規范準確，如有多個診斷，應按主次順序排列。處理意見：包括治療方案（藥物治療、手術治療、物理治療等）、飲食建議、休息要求、復診時間等內容。醫生應向患者或家屬詳細交代治療注意事項，并記錄患者或家屬對治療的意見和態度。2.復診病歷一般項目：同初診病歷。就診日期：記錄本次復診的年、月、日、時、分。復診記錄：重點記錄本次復診時患者癥狀、體征的變化情況，治療效果及調整后的治療方案。如癥狀緩解，應記錄緩解程度；如癥狀未改善或加重，應分析原因并調整治療措施。同時，應記錄患者在復診期間的用藥情況、不良反應等信息。輔助檢查：記錄復診時新進行的輔助檢查結果，以及對之前檢查結果的動態觀察和分析。診斷與處理：根據復診情況，對初步診斷進行修正或補充診斷，并調整相應的治療方案。處理意見應明確、具體，告知患者下一步的治療計劃和注意事項。四、檢查檢驗申請單管理1.申請單填寫要求醫生應根據患者病情需要，合理選擇檢查檢驗項目，并在申請單上準確填寫患者基本信息、申請科室、申請日期、患者診斷、檢查檢驗項目名稱等內容。對于特殊檢查檢驗項目，如具有創檢查、高風險檢查、需特殊準備的檢查等，醫生應向患者或家屬詳細說明檢查目的、方法、可能出現的并發癥及風險等情況，并在申請單上注明患者或家屬已了解相關情況并簽字同意。2.申請單審核檢查檢驗申請單開具后，應由上級醫生或科室負責人進行審核。審核內容包括檢查檢驗項目的合理性、必要性、患者信息的準確性、申請單填寫的完整性等。如發現申請單存在問題，審核醫生應及時與申請醫生溝通，要求其修改或補充相關信息，確保申請單內容準確無誤后再提交至檢查檢驗科室。3.申請單提交經審核無誤的檢查檢驗申請單，由專人負責按照規定的流程和時間要求提交至相應的檢查檢驗科室。提交時應確保申請單的順序與患者就診順序一致，以便檢查檢驗科室及時安排檢查檢驗工作。五、檢查檢驗報告管理1.報告領取檢查檢驗報告完成后，應由專人負責及時通知患者或家屬前來領取。領取報告時，應核對患者身份信息，確認無誤后發放報告。對于一些緊急、重要的檢查檢驗報告，如危急值報告，應立即電話通知相關醫生，并做好記錄。醫生接到通知后應及時處理患者病情，并在病歷中記錄危急值報告的相關情況。2.報告粘貼患者或家屬領取報告后，醫生應及時將檢查檢驗報告粘貼在門診病歷相應位置。粘貼時應注意報告的順序和完整性，確保病歷資料的系統性和連貫性。3.報告審核檢查檢驗報告粘貼后，上級醫生或科室負責人應對報告結果進行審核。審核重點包括報告結果的準確性、與臨床癥狀及診斷的相關性、報告中是否存在異常數據或可疑結果等。如發現報告結果存在疑問或與臨床不符，應及時與檢查檢驗科室聯系，進行復查或進一步會診，確保診斷的準確性。六、處方管理1.處方開具醫生應根據患者病情和診斷，合理選用藥物，按照《處方管理辦法》及相關規定開具處方。處方內容應包括患者姓名、性別、年齡、門診號、科別、診斷、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、用藥起止日期、醫師簽名等。藥品名稱應使用通用名，不得使用商品名、自行編制的縮寫名或代號等。藥品劑型、規格應準確填寫，用法用量應明確、具體，符合藥品說明書及臨床用藥規范。開具處方時應遵循安全、有效、經濟的原則，嚴格控制藥物的使用劑量和療程，避免大處方、重復用藥等不合理用藥現象。2.處方審核處方開具后，應由藥房藥師進行審核。審核內容包括處方的規范性、用藥的合理性、藥品劑量及用法的準確性、患者信息的完整性等。藥師如發現處方存在問題，應及時與開具處方的醫生溝通，要求其修改或調整處方。對于不合理處方，藥師有權拒絕調配，并向醫生說明原因。3.處方調配與發藥經審核合格的處方，由藥房藥師按照處方內容進行調配。調配藥品時應認真核對藥品名稱、劑型、規格、數量等信息，確保調配準確無誤。調配完成后，藥師應再次核對處方與藥品，確認無誤后向患者發放藥品，并詳細交代患者藥品的用法用量、注意事項等。對于特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品等，應嚴格按照相關法律法規進行管理和發放。七、治療記錄管理1.治療操作記錄醫務人員在為患者進行各種治療操作后，應及時、準確地記錄治療操作過程及結果。記錄內容包括治療日期、操作名稱、操作部位、操作方法、治療效果、患者反應等。對于注射治療，應記錄注射藥物名稱、劑量、注射部位、注射方法等信息；對于換藥治療，應記錄傷口情況、換藥時間、換藥方法、使用的敷料等內容；對于理療治療，應記錄理療項目、治療時間、治療參數、患者反應等。2.治療醫囑執行記錄護士應按照醫生開具的治療醫囑，及時為患者執行各項治療措施，并做好執行記錄。執行記錄應包括醫囑內容、執行時間、執行者簽名等信息。如醫囑執行過程中出現特殊情況或患者有特殊反應，護士應及時記錄并向醫生報告，以便及時調整治療方案。八、門診醫療文書審核制度1.審核人員職責各科室應指定專人負責本科室門診醫療文書的初步審核工作，確保本科室醫療文書書寫規范、內容完整、信息準確。醫院應成立醫療文書審核小組，由醫務科、質控科等相關部門人員組成，負責對全院門診醫療文書進行定期審核和抽查審核。審核小組應制定審核標準和流程，明確審核人員的職責和分工。2.審核內容與標準審核內容包括醫療文書的書寫質量、格式規范、內容完整性、診斷準確性、治療合理性、用藥安全性等方面。審核標準應參照國家相關法律法規、行業標準及本醫療機構制定的醫療文書書寫規范和質量控制標準執行。例如，門診病歷應符合初診病歷和復診病歷的書寫要求，檢查檢驗申請單應填寫準確、合理，處方應規范開具、用藥合理等。3.審核方式與頻率審核方式可采用定期審核、隨機抽查審核、重點病歷審核等多種形式。定期審核應每月或每季度進行一次，對全院門診各科室的醫療文書進行全面審核；隨機抽查審核應不定期進行，從各科室門診醫療文書中隨機抽取一定數量的病歷進行審核；重點病歷審核主要針對疑難復雜病例、醫療糾紛病例、死亡病例等進行重點審核。審核結果應及時反饋給相關科室和醫務人員，并要求其對存在的問題進行整改。對于問題較多或整改不力的科室和個人，應進行全院通報批評，并納入績效考核。九、門診醫療文書保存制度1.保存期限門診病歷、檢查檢驗申請單、檢查檢驗報告、處方、治療記錄等醫療文書應按照國家相關法律法規和本醫療機構的規定進行保存。一般門診醫療文書的保存期限不少于15年；涉及患者個人隱私、醫療糾紛、醫療事故等重要醫療文書應永久保存。2.保存方式門診醫療文書應采用紙質病歷與電子病歷相結合的方式進行保存。紙質病歷應按照規定的病歷夾順序整理裝訂，妥善存放在病歷檔案室；電子病歷應按照醫院信息系統的管理要求進行備份存儲，確保數據的安全性和完整性。病歷檔案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施，定期對紙質病歷進行檢查和維護，防止病歷損壞、丟失。同時，應建立電子病歷數據備份制度，定期將電子病歷數據備份至外部存儲設備，并異地存放，以防止數據丟失。3.查閱與借閱因醫療、教學、科研等工作需要查閱門診醫療文書的，應填寫查閱申請表，經科室負責人批準后，在病歷檔案室指定地點查閱。查閱人員不得擅自涂改、偽造、銷毀醫療文書。如需借閱門診醫療文書，應嚴格按照醫院借閱管理制度辦理借閱手續。借閱期限一般不得超過7個工作日，借閱人員應按時歸還。歸還時，病歷檔案室管理人員應對借閱的醫療文書進行檢查，確保文書完好無損。十、門診醫療文書保密制度1.保密原則門診醫療文書涉及患者的個人隱私和醫療信息，醫務人員應嚴格遵守保密制度，保護患者的隱私和信息安全。未經患者書面同意，不得向任何第三方泄露患者的醫療文書內容。2.保密措施加強對醫務人員的保密教育，提高保密意識，使其充分認識到保護患者醫療文書信息安全的重要性。在醫療文書的書寫、傳遞、存儲、查閱、借閱等過程中，應采取必要的保密措施。例如，病歷書寫應使用規范的醫學術語，避免泄露患者隱私信息；醫療文書的傳遞應采用密封、專人送達等方式，防止信息泄露；病歷檔案室應設置專門的查閱