中醫(yī)住院病歷書寫基本規(guī)范演講人：日期：中醫(yī)住院病歷概述中醫(yī)住院病歷的書寫要求中醫(yī)住院病歷的內(nèi)容結(jié)構(gòu)中醫(yī)住院病歷的臨床科室要點中醫(yī)住院病歷的知情同意書中醫(yī)住院病歷的檢查與評價中醫(yī)住院病歷的附錄與參考資料目錄CONTENTS01中醫(yī)住院病歷概述定義與重要性重要性中醫(yī)住院病歷是中醫(yī)臨床工作的基礎(chǔ)，是中醫(yī)診療活動的法定文書，是中醫(yī)臨床教學(xué)、科研的重要素材，也是中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量評價的重要依據(jù)。定義中醫(yī)住院病歷是中醫(yī)臨床工作的重要組成部分，是中醫(yī)診療活動的真實記錄，是中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研的重要資料。突出中醫(yī)特色中醫(yī)病歷包括疾病診斷、證候分析、治法、方藥等多個方面，內(nèi)容豐富，信息量大。內(nèi)容豐富形式多樣中醫(yī)病歷可采用文字描述、圖表、圖示等多種形式，更加直觀、生動地反映病人的病情和治療情況。中醫(yī)病歷強調(diào)整體觀念、辨證論治，注重望、聞、問、切四診合參，體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)病歷的特點真實性病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，使用中醫(yī)術(shù)語，字跡清晰，條理分明。規(guī)范性完整性病歷書寫應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確，反映病人的實際情況，不得夸大、縮小或篡改。病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確，反映病人的病情變化，為臨床治療提供參考。病歷書寫應(yīng)當(dāng)全面、系統(tǒng)，包括病人的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等各個方面。病歷書寫的基本原則及時性02中醫(yī)住院病歷的書寫要求問診詳細(xì)詢問病史，記錄主癥、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及患者自覺癥狀等。望診認(rèn)真觀察患者神色、形態(tài)、舌苔等，并準(zhǔn)確記錄。聞診傾聽患者聲音、氣味，判斷疾病性質(zhì)。切診包括脈診和按診，記錄脈象、腹部按診等結(jié)果。門急診病歷書寫規(guī)范詳細(xì)分析病情，制定診療計劃，記錄初步診斷。首次病程記錄每日記錄患者病情變化、治療及護(hù)理情況，及時修改診斷。日常病程記錄01020304詳細(xì)記錄患者個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。住院志針對專科特點，記錄專科檢查、診斷及治療方案。專科專病記錄住院病歷書寫規(guī)范病歷內(nèi)容必須完整，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、診斷等。病歷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，記錄中醫(yī)四診信息及辨證施治過程。病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確反映患者病情變化及醫(yī)生診療過程。病歷書寫應(yīng)規(guī)范，字跡清晰，不得涂改或遺漏。病歷記錄的完整性要求03中醫(yī)住院病歷的內(nèi)容結(jié)構(gòu)簡明扼要地記錄患者最主要、最痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間。詳細(xì)詢問患者起病情況、病情演變過程、治療經(jīng)過及效果，重點描述當(dāng)前癥狀特點。記錄可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的各種因素，如外感、內(nèi)傷、飲食、情志等。根據(jù)四診合參，分析病因、病機(jī)，初步確定證候類型。主訴與現(xiàn)病史主訴現(xiàn)病史發(fā)病誘因辨證論治既往史與個人史既往病史記錄患者以往的患病、治療及藥物過敏史等。個人史預(yù)防接種史與藥物過敏史記錄患者的生活習(xí)慣、飲食起居、精神情志、家族遺傳等情況。詳細(xì)記錄患者預(yù)防接種情況及藥物過敏反應(yīng)。123體格檢查與輔助檢查體格檢查按照中醫(yī)四診方法，詳細(xì)記錄患者的神色、形態(tài)、皮膚、舌象、脈象等。西醫(yī)檢查根據(jù)病情需要，記錄相關(guān)的西醫(yī)檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。中醫(yī)特色檢查根據(jù)中醫(yī)理論，進(jìn)行特色檢查，如經(jīng)絡(luò)診察、體質(zhì)辨識等。04中醫(yī)住院病歷的臨床科室要點發(fā)病節(jié)氣主訴病因要記錄病人發(fā)病時的節(jié)氣，因為某些疾病的發(fā)生、發(fā)展與節(jié)氣有一定的相關(guān)性。詳細(xì)記錄病人的主訴癥狀及病因，如疼痛、腫脹、發(fā)熱等，以及引起這些癥狀的原因。內(nèi)科病歷書寫要點病史詳述對病人的既往病史、家族史、個人史等進(jìn)行詳細(xì)詢問，以了解疾病的發(fā)病背景和可能的遺傳因素。診斷依據(jù)根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合病人的癥狀、體征等，對疾病進(jìn)行中醫(yī)診斷，并列出診斷依據(jù)。外科病歷書寫要點局部癥狀詳細(xì)記錄病人外科疾病相關(guān)的局部癥狀，如紅腫、疼痛、瘙癢、潰爛等。全身癥狀記錄病人的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、頭痛、惡心等，以評估疾病的嚴(yán)重程度。病因病機(jī)根據(jù)中醫(yī)理論，分析外科疾病的發(fā)生原因和病機(jī)演變，為治療提供依據(jù)。診斷及鑒別診斷結(jié)合中西醫(yī)理論，對疾病進(jìn)行診斷，并列出與相似疾病的鑒別診斷。婦科病歷書寫要點月經(jīng)史詳細(xì)詢問并記錄病人的月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等，以了解婦科疾病的發(fā)病背景。01020304帶下情況記錄病人的帶下情況，包括量、色、質(zhì)等，以判斷疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。婦科癥狀詳細(xì)詢問并記錄病人的婦科癥狀，如外陰瘙癢、小腹疼痛、乳房脹痛等。診斷及鑒別診斷根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合婦科檢查結(jié)果，對疾病進(jìn)行診斷，并列出與相似疾病的鑒別診斷。05中醫(yī)住院病歷的知情同意書病情告知醫(yī)生需向患者或家屬介紹患者病情，包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、病情輕重、治療方案、治療風(fēng)險等。醫(yī)生需告知患者或家屬在治療過程中享有的權(quán)益，如選擇治療方案、知情同意、隱私保護(hù)等。醫(yī)生需詳細(xì)解釋治療方案，包括治療目的、方法、周期、預(yù)期效果、費用等，同時說明可能存在的風(fēng)險及應(yīng)對措施。醫(yī)生需用通俗易懂的語言解釋中醫(yī)術(shù)語、西醫(yī)術(shù)語及治療方案中涉及的專業(yè)術(shù)語，確保患者或家屬充分理解。知情同意書的內(nèi)容治療方案患者權(quán)益醫(yī)學(xué)術(shù)語解釋知情同意書的簽署流程簽署前準(zhǔn)備醫(yī)生需準(zhǔn)備好知情同意書，并確認(rèn)患者或家屬具有簽署資格，同時向其解釋簽署的目的和意義。簽署過程簽署后確認(rèn)醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)解釋知情同意書的內(nèi)容，并逐一詢問患者或家屬是否理解并同意，如有任何疑問，需耐心解答。醫(yī)生需確認(rèn)患者或家屬已完全理解并同意知情同意書的內(nèi)容，并在雙方在場的情況下簽署，一式兩份，雙方各持一份。123知情同意書的法律效力知情同意書需符合法律法規(guī)的規(guī)定，簽署雙方需具有完全民事行為能力，內(nèi)容真實、合法、有效。合法性知情同意書可作為醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，證明醫(yī)生已履行告知義務(wù)，患者或家屬已充分了解治療方案及相關(guān)風(fēng)險并自愿接受。證據(jù)性一旦簽署，雙方需嚴(yán)格遵守約定，醫(yī)生需按照知情同意書所列治療方案進(jìn)行治療，患者或家屬需配合治療并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。約束性06中醫(yī)住院病歷的檢查與評價病歷完整性病歷時效性病歷規(guī)范性病歷真實性住院病歷必須包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、治療計劃、病程記錄、出院小結(jié)等。各項記錄應(yīng)及時完成，尤其是病程記錄，應(yīng)反映患者在住院期間的病情變化及診療過程。病歷書寫應(yīng)符合中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，使用中醫(yī)術(shù)語，字跡清晰，無錯別字、漏字、涂改等現(xiàn)象。病歷內(nèi)容應(yīng)真實可靠，反映患者實際情況，嚴(yán)禁偽造、篡改病歷。病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)部分病歷中醫(yī)診斷或西醫(yī)診斷缺乏充分依據(jù)，診斷過于籠統(tǒng)，未體現(xiàn)中醫(yī)特色。病程記錄過于簡單，未能詳細(xì)反映患者病情變化及診療過程，或中醫(yī)四診資料收集不全。醫(yī)囑與病程記錄不符，或醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄不詳細(xì)，影響患者治療效果評估。存在錯別字、漏字、涂改等現(xiàn)象，或使用西醫(yī)術(shù)語描述中醫(yī)癥狀，影響病歷質(zhì)量。病歷評價的常見問題診斷依據(jù)不足病程記錄不詳醫(yī)囑執(zhí)行不到位病歷書寫不規(guī)范病歷改進(jìn)的建議與措施加強中醫(yī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)01提高醫(yī)生對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥治療等知識的掌握水平，確保病歷書寫的中醫(yī)特色。完善病歷質(zhì)量控制體系02建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷進(jìn)行抽查、評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。強化病歷書寫規(guī)范意識03組織醫(yī)生學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范及中醫(yī)病歷書寫特點，提高病歷書寫的規(guī)范性。加強醫(yī)患溝通04鼓勵醫(yī)生與患者多溝通，了解患者實際情況，提高病歷的真實性和針對性。同時，也可以向患者宣傳中醫(yī)知識，提高患者對中醫(yī)治療的認(rèn)同度和滿意度。07中醫(yī)住院病歷的附錄與參考資料常用中醫(yī)術(shù)語與縮寫四診法望、聞、問、切四種診斷方法。五行木、火、土、金、水五種基本物質(zhì)或能量狀態(tài)。陰陽中醫(yī)理論中的兩個基本范疇，代表相互對立、相互依存的兩個方面。臟腑中醫(yī)對人體內(nèi)臟的總稱，包括五臟和六腑。病歷一針對某種疾病的中醫(yī)診療過程，包括診斷、治法、方劑和針灸等治療方法的詳細(xì)記錄。病歷二病歷三中醫(yī)對慢性病患者的長期治療記錄，包括病情變化、方藥調(diào)整和治療效果