第三腦室造瘺前言邁向微侵襲神經(jīng)外科則就是個(gè)當(dāng)代得課題。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全度高、康復(fù)快、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),已成為近10年來(lái)神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)最為活躍發(fā)展最快得分支之一。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)始于20世紀(jì)初。1923年Mixter為一位9個(gè)月得患兒施行了世界上第一例內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù),獲得成功。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1934年,Putnam在腦室鏡中使用特制得雙極電凝。1946年,Scarff使用得腦室鏡已具備現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)窺鏡得雛形,包括照明、沖洗和操作系統(tǒng)。1959年,Scarff報(bào)道39例神經(jīng)內(nèi)窺鏡腦積水手術(shù)患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,18例患者死亡,其余效果也不佳。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧20世紀(jì)前70年由于手術(shù)器械簡(jiǎn)陋、死亡率高、效果差,三腦室造瘺術(shù)未能大規(guī)模推廣,而腦積水顱外分流術(shù)由于相對(duì)安全、簡(jiǎn)單、適應(yīng)證廣,逐漸取代了三腦室造瘺術(shù)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧近年來(lái),隨著神經(jīng)影像、光學(xué)技術(shù)、顯微手術(shù)器械及立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)得發(fā)展,使得三腦室造瘺術(shù)得手術(shù)方法不斷更新,適應(yīng)證不斷拓寬,重新在非交通性腦積水領(lǐng)域發(fā)揮了越來(lái)越大得作用。第三腦室造瘺手術(shù)步驟和相關(guān)解剖1、鉆孔位置和方向患者全身麻醉,仰臥,頭部抬高15度,右側(cè)冠狀縫前1-2cm中線旁邊開(kāi)2-3cm處鉆孔、第三腦室造瘺手術(shù)步驟和相關(guān)解剖

先用腦穿針穿刺右側(cè)腦室額角,鏡鞘沿著穿刺通道進(jìn)入側(cè)腦室額角,導(dǎo)入內(nèi)鏡,先觀察側(cè)腦室室間孔及周圍解剖標(biāo)志,通過(guò)室間孔進(jìn)入三腦室造瘺點(diǎn)選擇三腦室中線于雙側(cè)乳頭體與漏斗隱窩之間變薄得無(wú)血管區(qū)進(jìn)行,使用球囊加壓擴(kuò)張瘺口直徑4-5MM,然后電凝瘺口周圍邊緣。造瘺后觀察,確定liliequist膜穿透。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜三腦室造瘺術(shù)適應(yīng)證三腦室造瘺術(shù)主要適用于非交通性腦積水,由三腦室后半部至四腦室出口處之間得任何占位引起得阻塞性腦積水就是三腦室造瘺術(shù)得最佳適應(yīng)證。三腦室造瘺術(shù)成功有兩個(gè)前提:患者得腦脊液吸收能力正常;蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通暢阻塞性腦積水可以取得較滿意得手術(shù)成功率,而腦出血和感染等引起得非交通性腦積水手術(shù)效果尚不令人滿意。腦出血和感染會(huì)引起腦脊液吸收能力得降低。術(shù)前對(duì)患者腦脊液吸收能力得評(píng)估和術(shù)后腦脊液壓力得監(jiān)測(cè)有助于提高手術(shù)成功率優(yōu)越性(與腦積水顱外分流術(shù)對(duì)比):①,三腦室造瘺術(shù)沒(méi)有分流管等異物植入,可以避免因分流裝置導(dǎo)致顱內(nèi)或腹腔感染,進(jìn)而分流管堵塞而使分流術(shù)失敗。②,采用三腦室造瘺術(shù),術(shù)后腦室內(nèi)得腦脊液能直接流入腳間池而進(jìn)入腦與脊髓得蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收,因而比腦脊液顱外分流術(shù)更符合腦脊液循環(huán)正常生理狀態(tài),可以有效得維持顱內(nèi)正常得壓力平衡和腦脊液得生理功能。③,三腦室造瘺術(shù)得腦脊液流動(dòng)速度均勻,不會(huì)出現(xiàn)因分流管虹吸導(dǎo)致得分流速度隨體位改變而產(chǎn)生得波動(dòng),不會(huì)產(chǎn)生腦脊液過(guò)度引流。④,不受兒童生長(zhǎng)發(fā)育得影響,避免多次換管手術(shù)得痛苦。(上述四點(diǎn)就是腦積水顱外分流裝置研制以來(lái)力求解決而迄今仍無(wú)法克服得問(wèn)題。)第三腦室底造瘺術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療非交通性腦積水得Meta

分析

Meta

分析結(jié)果顯示:與V-P

分流術(shù)相比,ETV

術(shù)后癥狀緩解率、顱內(nèi)血腫形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

＞0、01),而ETV

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯低于V-P

分流術(shù)(P

＜0、01)。

結(jié)論

ETV和

V-P分流術(shù)療效相當(dāng),但

ETV術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較低。()()(n)/()

ETVV-P

20051996-20056139/223521402003…10358/45314063[10]20041998-20037344/29343241[11]20092003-200712069/5148、5606020072000-20068251/31364240[13]20061998-20037344/2933、63241[14]20071999-200311368/4518456820021998-20016642/2430、11254Drake2009…1015559/4563、5368647第三腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中靜脈出血、基底動(dòng)脈破裂、術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、短暫意識(shí)喪失或下丘腦功能低下,大多為一過(guò)性。其中最危險(xiǎn)得并發(fā)癥就就是基底動(dòng)脈及其分支破裂引起大出血。必須根據(jù)三腦室底得實(shí)際情況而選用合適得造瘺方法。當(dāng)三腦室底膜較緊張、不易被推動(dòng)時(shí),鈍性造瘺(如球囊導(dǎo)管等)就是容易成功得;當(dāng)三腦室底膜較松弛或富有彈性時(shí),銳性造瘺就可大顯身手了新得進(jìn)展目前把交通性腦積水作為ETV

得手術(shù)指征仍存在很大爭(zhēng)議,但許多學(xué)者已嘗試應(yīng)用ETV

來(lái)治療交通性腦積水,且獲得積極成果。近年隨著ETV

得推廣應(yīng)用以及其微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低得特點(diǎn),越來(lái)越多學(xué)者采用ETV

治療正常顱壓性腦積水,并取得滿意療效繼發(fā)性(出血感染后)交通性腦積水對(duì)出血或感染后腦積水來(lái)說(shuō),Rangel-Castilla等最近得大規(guī)模數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果也表明ETV治療繼發(fā)于出血感染后得交通性腦積水得遠(yuǎn)期成功率為75%,Kaplan-Meier曲線分析顯示術(shù)后0、5、1、3個(gè)月得成功率分別為83%、80%、77%。但就其有效性和安全性而言,該術(shù)式無(wú)疑就是出血或感染后繼發(fā)性腦積水得首選治療方式。

Elgamal等[16]回顧性研究中發(fā)現(xiàn)

1歲以下腦積水年許多學(xué)者通過(guò)大宗病例對(duì)照分析,認(rèn)為小兒腦積水治療成功得關(guān)鍵因素不就是年齡,而就是病因。Elgamal等[16]回顧性研究中發(fā)現(xiàn)1歲以下腦積水病兒ETV術(shù)后總有效率達(dá)到69、4%,而其中對(duì)于中腦導(dǎo)水管狹窄所致得腦積水有效率