2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用1

從院感控制看抗生素的合理應用2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用2抗生素濫用的不良影響國內、外抗生素管理經驗北京朝陽醫院抗生素管理經驗VRE、泛耐藥不動桿菌感控實例2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用3抗生素濫用的不良影響耐藥細菌引起的院內感染過敏和毒性作用菌群失調和機會性感染增加醫療花費2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用4院內感染常見的耐藥菌革蘭陰性菌產ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌高產Amp-C酶的腸桿菌科菌耐藥的非發酵糖菌（綠膿桿菌、不動桿菌等）耐碳氫霉烯腸桿菌革蘭陽性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用5院內感染控制的重點是耐藥菌美國每年發生200萬例院內感染，其中50-60%由耐藥菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐藥菌院內感染住院時間和病死率大約是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用6北京朝陽醫院VRE院內感染預后分析

（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

VRE組（32例）VSE組（68例）P值病死率（％）53.1％32.3%0.047住院時間（天）51.527.837.629.60.0282025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用7規范抗生素的使用是院內感染控制

的重點抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當，與耐藥菌院內感染的發生直接相關規范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用8CDC預防細菌耐藥的12步措施中8種與合理使用抗生素有關

預防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預防感染12控制傳染

11分離致病菌

10及時停用抗生素

9不隨意使用萬古霉素

8治療感染，而非定植

7治療感染而非污染

6咨詢感染?？漆t生

5利用當地細菌學資料

4限制使用抗生素

3針對病原用藥

2拔除導管

1預防接種2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用92025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用10荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)教學醫院%非教學醫院%抗生素指南61/64（95）9794常規住院醫師抗生素培訓22/63(35)5715非常規住院醫師抗生素培訓30/57(53)6737針對?？漆t師的抗生素培訓（“專家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用11荷蘭抗生素管理策略II:細菌學及時反饋n/N(%)教學醫院%非教學醫院%細菌學結果及時反饋33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)由微生物專家或感染科醫生（IDdoctor）反饋，少數情況下由藥師反饋多數情況下，反饋無菌標本（血、腦脊液）細菌學結果，并對抗生素用藥提供建議和指導少數醫院：對所有細菌學結果反饋（包括痰和尿）2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用12荷蘭抗生素管理策略III:組織結構n/N(%)教學醫院%非教學醫院%ID和微生物專家參加查房*49/62(79)9765臨床藥師參加查房23/59(39)5627成立抗生素委員會44/64(69)8356成立院感控制委員會60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內科或呼吸科查房2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用13荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教學醫院%非教學醫院%抗生素藥典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347計算機自動停藥系統6/63(10)712抗生素申請單2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內科或呼吸科查房2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用14荷蘭抗生素管理策略V:持續改進n/N(%)教學醫院%非教學醫院%近5年抗生素持續改進計劃*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*靜脈-口服降階梯治療；手術預防抗生素使用2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用15英國推薦的抗生素管理策略(Availableat:documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessedOct30th2008).”checkingandprovisionofadviceonantimicrobialprescribingisroutinelyundertaken”

用藥前提供建議（感染科醫生：IDdoctors）用藥后檢查，提供反饋意見（IDdoctors為主）2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用16Auditandfeedback(審計和反饋）Restrictionofantibiotics(抗生素限制)IDSA推薦的兩種抗生素管理策略DellitT,OwensR,McGowanJetal.CID2007;44:159–77.2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用17Audit的具體方法（I）Whendoyouaudit?用藥前審計

(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)優點：及時、有效缺點：費時、費力：每周7天24小時服務用藥后審計（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）審計更加客觀：有影像學和病原學支持實時反饋對臨床醫生是一個好的教育占用醫療資源較少2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用18Audit的具體方法（II）Whoshouldundertakethereview/feedbackprocess?一個感染科醫生或臨床藥師抗生素評估小組（2個專家以上，不同專業）專家小組比單個醫生更加有效（GrimshawJ,ThomasR,MaclennanGetal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用19Audit的具體方法（III）Whatandhowshouldthefeedbackbeprovided?評估內容：“是否合理”用藥指征、是否符合指南、劑量和療程住院時間、病死率、再住院率和治療花費反饋方式反饋信：病房主治醫生接受反饋建議的比例73.7%電話：實時反饋，電話討論。接受建議57.1%2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用20Audit的結論Audit和feedback應該成為醫院抗生素管理常規是抗生素管理的重要一環：其他包括教育、抗生素指南和藥典、抗生素限制感染科醫生和臨床藥師主要負責人院領導的支持非常重要不同醫院根據實際情況，采取適合自身的管理方案2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用21VRE院內感染危險因素Logistic

回歸分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用221999-2008年不動桿菌敏感性變化2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用231999-2008年銅綠假單胞菌敏感性變化2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用241999-2006年全院MRSA的

分離率2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用252003-2008年朝陽醫院VRE發生率研究背2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用262004-2006年全院碳青霉烯

用量分析2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用272004-2006年全院糖肽類抗生素用量分析2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用28優化碳青霉烯和糖肽類抗生素臨床應用策略研究

曹彬孫立英劉坤李瑞生劉穎梅童朝輝李文雄潘世芬楊勇

黃克武李春盛陳陽育王鶴堯李斌胡燕生侯生才王辰*《中華醫學雜志》2009年9月發表2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用29醫院領導重視制訂碳氫霉烯和糖肽類抗生素使用指南細菌學和藥敏結果及時反饋感染科醫生提供會診用藥前填寫申請表抗生素合理應用專家組每月一次審核（Audit）專家會后反饋（feedback）北京朝陽醫院抗生素管理要點2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用30

關于加強碳青霉烯和糖肽類抗菌藥物合理使用管理的規定朝醫感發[2007]47號簽發人：侯生才2007年11月1日實施2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用31推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴重感染的經驗性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；需氧、厭氧混合的嚴重感染；不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴重感染的一線治療。碳青霉烯的適應征和反指征2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用32推薦使用萬古霉素的情況：甲氧西林耐藥的陽性球菌感染致死性感染，且對內酰胺過敏抗生素相關性腹瀉，且滅滴靈無效院內高度耐藥陽性球菌分離率高，手術預防：心臟瓣膜和全髖置換謹慎使用萬古霉素2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用33常規手術預防中性粒細胞伴發熱，經驗性治療MRScoN單次血培養陽性無MRSA或MRSCoN的病原學證據預防導管相關性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關腹瀉的一線治療低體重兒的預防治療腹透或血透的預防治療敏感陽性球菌的治療下列情況不推薦使用萬古霉素2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用342025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用35核心專家意見的反饋流程核心專家會臨床科室醫院感染管理科反饋信，處罰決定科主任不服，投訴醫院感染管理科耐心溝通，解釋，再次反饋形成專家組意見邀請相關科室參加在醫療工作會議上通報2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用36

抗生素管理的結果表1：兩類抗生素監管前半年、后半年的比較：（?前半年：2007年11月－2008年4月；后半年：2008年5月－2008年10月；前半年?（n=198）后半年?(n=199)Pvalue*有指征用藥的比例(%)碳青霉烯組?37.853.50.013*糖肽組?45.663.90.024*住院時間(天)碳青霉烯組?24.8

15.625.9

17.60.610糖肽組?27.9

15.928.1

15.30.942住院花費(萬元)碳青霉烯組?4.35（2.56~8.03）4.36（2.15~7.38）>0.05糖肽組?6.57（3.03~14.69）5.57（3.67~9.09）>0.05住院病死率(%)碳青霉烯組?34.536.20.772糖肽組?39.226.40.0942025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用37

碳氫霉烯和糖肽類抗菌素用量變化2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用38VRE院內感染有所下降2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用39抗生素管理是耐藥菌院內感染控制的一個方面，同時要配合院內耐藥菌監測和有效隔離2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用40VRE院內爆發流行的監測和控制2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用41加強環境監測-找出傳染源；環境消毒，嚴重時封閉病房徹底消毒-消滅傳染源；感染和定植病人單間隔離：切斷傳播途徑醫護人員：切斷傳播途徑隔離衣，戴手套和帽子；手衛生。“Findanddestroy”

控制VRE的爆發2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用42×××××2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用43×××××2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用44×××××2025/4/13從院感控制看抗生素的合理應用45

一家教學醫院：500張床位三個內科ICU，外科ICU，CCU，每個ICU8張床2005年1-12月：泛耐藥不動桿菌增長迅速每1000住院天3.6例增長了42%感染控制策略洗手主動監測隔離定植和感