輸血相關記錄管理制度?一、總則（一）目的為規范輸血相關記錄的管理，確保輸血過程信息的準確、完整、可追溯，保障輸血安全與質量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有涉及輸血的科室、部門及相關人員，包括輸血科（血庫）、臨床科室醫護人員、手術室工作人員等。（三）定義1.輸血相關記錄：指在輸血申請、血型鑒定、交叉配血、血液發放與輸注等輸血全過程中所產生的各類文字、圖表、電子數據等記錄資料。2.輸血申請單：臨床科室醫護人員為患者申請輸血時填寫的表單，包括患者基本信息、診斷、輸血指征、申請血量及成分等內容。3.血型鑒定及交叉配血記錄：記錄患者血型鑒定結果以及與供血者進行交叉配血試驗的過程和結果。4.血液出入庫記錄：詳細記載血液的入庫時間、品種、血型、數量、來源，以及血液的發放時間、去向、領取人等信息。5.輸血記錄單：記錄輸血過程中患者的生命體征、輸血開始與結束時間、輸注血液品種及數量、有無輸血不良反應等情況。二、輸血相關記錄的內容與要求（一）輸血申請單1.患者基本信息準確填寫患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、聯系方式等，確保信息與患者身份標識一致。注明患者的診斷，應具體到疾病名稱、分期等關鍵信息，以便評估輸血指征。2.輸血指征詳細說明申請輸血的原因，如貧血程度、血紅蛋白值、血小板計數、凝血功能指標等相關實驗室檢查結果，以及臨床癥狀（如乏力、頭暈、出血傾向等），作為判斷輸血必要性的依據。3.申請血量及成分根據患者病情和輸血指征，合理申請所需的血液品種（如紅細胞、血漿、血小板等）及血量。明確申請的具體成分名稱、規格和數量，避免誤申請或不必要的血液浪費。4.醫生簽名申請輸血的醫生應在輸血申請單上簽署全名及申請日期，以示對申請內容的負責。（二）血型鑒定及交叉配血記錄1.患者信息再次核對患者姓名、住院號、科室、床號等基本信息，確保與輸血申請單一致。2.血型鑒定記錄血型鑒定的方法（如玻片法、試管法、微柱凝膠法等）及具體操作過程。準確記錄患者的ABO血型、Rh血型鑒定結果，如有亞型等特殊情況應詳細注明。3.交叉配血記錄交叉配血的方法（如鹽水介質法、凝聚胺法、抗球蛋白法等）及具體步驟。詳細記錄主側和次側交叉配血的結果，包括有無凝集、溶血等反應情況。對于交叉配血不合的情況，應進一步記錄排查過程及采取的措施，如重新鑒定血型、復查患者血清抗體、檢查供血者血液質量等。4.操作人員簽名負責血型鑒定及交叉配血的工作人員應簽署全名及操作日期，確保記錄的準確性和可追溯性。（三）血液出入庫記錄1.入庫記錄記錄血液入庫的日期、時間，精確到分鐘。詳細填寫供血機構名稱、供血者編號、血液品種（如全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿等）、血型（包括ABO血型和Rh血型）、規格（如200ml/袋、400ml/袋等）、數量、血袋編號、血液有效期等信息。注明血液的來源渠道，如無償獻血、有償獻血等，并記錄相關的質量檢測報告編號。2.出庫記錄記錄血液發放的日期、時間，精確到分鐘。填寫領取科室、患者姓名、住院號、床號、申請單號、血液品種、血型、規格、數量、血袋編號等信息。明確領取人簽名，領取人應核對所發血液的各項信息無誤后簽字確認。3.庫存管理根據血液出入庫記錄，實時更新庫存信息，包括每種血液品種的庫存數量、有效期等。定期對庫存血液進行盤點，確保賬物相符。對于臨近有效期的血液，應及時采取預警措施，如與供血機構溝通調整供血計劃等。4.管理人員簽名負責血液出入庫管理的工作人員應簽署全名及操作日期，保證記錄的真實性和完整性。（四）輸血記錄單1.患者基本信息填寫患者姓名、住院號、科室、床號、血型等，與輸血申請單一致。2.輸血信息記錄輸血開始時間、結束時間，精確到分鐘。詳細填寫輸注血液的品種、規格、數量，血袋編號應與血液出入庫記錄一致。記錄輸血過程中患者的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，至少每15分鐘測量一次，并記錄測量結果。3.輸血不良反應記錄密切觀察患者輸血過程中的反應，如有無發熱、寒戰、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸悶、低血壓等不良反應。一旦發現不良反應，應立即詳細記錄發生的時間、癥狀表現、處理措施及處理結果。處理措施包括停止輸血、更換輸血器、給予抗過敏藥物、抗休克治療等，記錄所用藥物名稱、劑量、給藥途徑等信息。4.醫護人員簽名負責輸血操作的醫護人員應在輸血記錄單上簽署全名及操作日期，如輸血過程中有多名醫護人員參與，應分別簽名注明職責。三、輸血相關記錄的填寫規范（一）書寫要求1.輸血相關記錄應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的中性筆書寫，字跡應清晰、工整、規范，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水書寫。2.記錄內容應客觀、真實、準確、完整，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。如有書寫錯誤，應在錯誤處劃雙橫線，在其上方填寫正確內容，并由修改人簽名注明修改日期。（二）數據填寫規范1.患者基本信息中的各項內容應準確無誤，姓名應與患者身份證或其他有效身份標識一致，住院號、科室、床號等應按照醫院統一編號系統填寫。2.輸血相關的實驗室檢查結果、生命體征數據等應填寫具體數值，并注明測量單位。如血紅蛋白值（g/L）、血小板計數（×10?/L）、體溫（℃）、血壓（mmHg）等。3.日期填寫應完整，年、月、日齊全，精確到具體時間的記錄應精確到分鐘。例如，輸血開始時間填寫為"20XX年XX月XX日XX時XX分"。（三）簽名規范1.所有涉及輸血相關記錄的人員簽名應使用全名，不得使用昵稱、縮寫或代號。2.簽名應清晰可辨，確保能夠明確責任人。如遇特殊情況（如無法簽字等），應在記錄中注明原因，并由相關人員代簽或注明代簽關系。四、輸血相關記錄的保存與管理（一）保存期限1.輸血申請單、血型鑒定及交叉配血記錄、輸血記錄單等紙質記錄應保存至少10年。2.血液出入庫記錄的紙質和電子記錄均應保存至少10年，以滿足對血液來源、去向及庫存管理的追溯要求。（二）保存方式1.紙質記錄輸血相關記錄應分類裝訂成冊，存放在專門的檔案柜中。檔案柜應具備防火、防潮、防蟲等功能，以確保記錄的安全保存。按照年份、月份等順序排列，便于查找和管理。同時，應建立紙質記錄的索引目錄，注明每份記錄的名稱、日期、存放位置等信息，方便快速檢索。2.電子記錄電子記錄應進行備份存儲，可采用光盤、磁帶、硬盤等存儲介質，存儲地點應具備安全防護措施，防止數據丟失或損壞。定期對電子記錄進行維護和更新，確保數據的準確性和完整性。同時，應建立電子記錄的數據庫管理系統，設置合理的權限管理，只有授權人員才能訪問和修改相關記錄。（三）借閱與查閱管理1.借閱因工作需要借閱輸血相關記錄的，應填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱記錄名稱、借閱期限等信息。申請表需經所在科室負責人簽字同意，并報輸血科（血庫）負責人審批。借閱人應在規定期限內歸還所借記錄，如遇特殊情況需要延期，應提前辦理續借手續。借閱過程中應保證記錄的安全，不得轉借他人，不得擅自復印、涂改、損壞記錄內容。2.查閱內部人員因工作需要查閱輸血相關記錄的，可直接到輸血科（血庫）查閱，但應在查閱登記本上記錄查閱時間、查閱人姓名、查閱記錄名稱等信息。外部單位（如衛生行政部門、司法機構等）因調查、審核等原因需要查閱輸血相關記錄的，應出具正式的介紹信或相關文件，并按照醫院規定的審批流程辦理查閱手續。查閱過程應在醫院相關部門的監督下進行，查閱結果需經醫院同意后方可帶走或使用。五、輸血相關記錄的質量控制與監督（一）質量控制措施1.輸血科（血庫）定期對輸血相關記錄進行自查，檢查記錄的完整性、準確性、規范性等。對發現的問題及時進行整改，并記錄整改情況。2.臨床科室醫護人員在輸血過程中應嚴格按照記錄規范填寫輸血記錄單，科室護士長或質控員應定期對本科室的輸血記錄進行檢查，發現問題及時督促整改。3.醫院質量管理部門不定期對輸血相關記錄進行抽查，對不符合要求的記錄及相關責任人進行通報批評，并納入醫院質量考核指標體系。（二）監督檢查1.輸血科（血庫）負責人負責對本科室輸血相關記錄的日常監督管理，確保記錄工作符合制度要求。2.醫院內部審計部門定期對輸血相關記錄的管理情況進行審計，檢查記錄的保存、借閱、查閱等環節是否合規，有無違規操作或潛在風險。3.衛生行政部門或其他上級監管機構對醫院輸血相關記錄管理情況進行檢查時，醫院應積極配合，如實提供相關記錄資料，接受監督檢查。六、輸血相關記錄的保密管理（一）保密原則輸血相關記錄涉及患者個人隱私及醫療信息安全，所有參與輸血工作的人員應嚴格遵守保密制度，未經患者書面同意或法律法規允許，不得泄露記錄中的任何信息。（二）保密措施1.輸血科（血庫）及臨床科室應設置專門的記錄存放區域，確保記錄的存放安全，防止無關人員接觸。2.對涉及輸血相關記錄的電子設備應設置密碼保護，限制訪問權限，只有授權人員才能操作。3.在處理輸血相關記錄的過程中，如打印、復印、傳遞等，應采取必要的保密措施，避免信息泄露