人因事故案例分析哈大線K127次旅客列車沖突重大事故67課_第1頁
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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——哈大線K127次旅客列車沖突重大事故主講教師：李長留經(jīng)調(diào)查，2004年7月，沈陽局為確保行車安全，在監(jiān)控裝置模式上，關(guān)閉了區(qū)間通過信號機(jī)顯示紅燈時(shí)允許機(jī)車乘務(wù)員無條件解鎖的功能，但同年12月，又考慮到對運(yùn)輸?shù)挠绊懀谧蚤]區(qū)間因電務(wù)施工改按電話閉塞法時(shí)，又恢復(fù)了這一監(jiān)控模式，客觀上降低了監(jiān)控裝置的可靠性，為此次的沖突重大事故埋下了隱患；4333號信號機(jī)的變壓器箱和電纜于2005年7月31日被盜，導(dǎo)致該信號機(jī)發(fā)生故障，11103次列車行駛至此時(shí)，司機(jī)甲某發(fā)現(xiàn)解鎖無效后，就用CIR向車站值班員A反應(yīng)了這個(gè)情況，A隨機(jī)向列車調(diào)度員B進(jìn)行請示并接到了關(guān)閉監(jiān)控裝置的命令，然后A就向11103次列車司機(jī)傳達(dá)了關(guān)閉監(jiān)控裝置越過信號機(jī)的指示，導(dǎo)致閉塞區(qū)間信號機(jī)顯示異常；當(dāng)K127次列車運(yùn)行在長大線上時(shí)，列車司機(jī)C看見前方信號機(jī)顯示紅燈時(shí)，就按照常規(guī)處理違規(guī)解鎖了，仍以75km/h的速度向前行駛，當(dāng)行駛至4333號信號機(jī)時(shí)，C看見信號機(jī)又顯示紅色就再次進(jìn)行解鎖，無效后就連續(xù)4次進(jìn)行強(qiáng)行解鎖，并以78km/h的速度繼續(xù)向前行駛。突然看見前方有停著的列車，就一把把自動(dòng)控制手柄推到了緊急制動(dòng)位，但為時(shí)已晚，最終在K433+535處撞上了33219次貨物列車導(dǎo)致了重大傷亡事故。由此可見，在長大線列車運(yùn)行過程中，列車調(diào)度員B權(quán)威性過強(qiáng)，車站值班員A與列車司機(jī)甲某的直陳性不足，是出現(xiàn)關(guān)閉監(jiān)控裝置越信號機(jī)違規(guī)事故的直接原因，也是此次沖突重大事故的前導(dǎo)因素；列車司機(jī)C的決斷力不強(qiáng)、直陳性不足也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。因此，有效的領(lǐng)導(dǎo)力是

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