人感染H7N9禽流感診療方案三官廟崗坡路社區衛生服務中心徐汝梅1主要內容2動物禽流感流行病學特征（1）潛伏期從數小時到數天，最長可達21天潛伏期長短受多種因素的影響，如病毒毒力、感染的病毒量、禽體的抵抗力、日齡大小和品種、飼養管理情況、營養狀況、環境衛生及應激因素的影響高致病性禽流感的潛伏期短，發病急劇，發病率和死亡率很高。在潛伏期內有傳染的可能性3動物禽流感流行病學特征（2）傳播途徑病禽與健康禽直接接觸和病毒污染物間接接觸兩種禽流感病毒存在于病禽和感染禽的消化道、呼吸道和禽體臟器組織中。因此，病毒可隨眼、鼻、口腔分泌物及糞便排出體外，含病毒的分泌物、糞便、死禽尸體污染的任何物體，如飼料、飲水、禽舍、空氣、籠具、飼養管理用具、運輸車輛、昆蟲以及各種攜帶病毒的鳥類等均可機械性傳播4健康禽可通過呼吸道和消化道感染，引起發病禽流感病毒可以通過空氣傳播候鳥（如野鴨）的遷徙可將禽流感病毒從一個地方傳播到另一個地方，通過污染的環境（如水源）等可造成禽群的感染和發病帶有禽流感病毒的禽群和禽產品的流通可以造成禽流感的傳播5動物禽流感流行病學特征（4）8人禽流感流行病學特征（1）潛伏期

一般為1～3天，通常在7天以內傳染源－主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞

－但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能9人禽流感流行病學特征（2）傳播途徑

－主要經呼吸道傳播－通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水（通過糞-水-口途徑）以及實驗室直接接觸病毒毒株被感染－目前尚無人與人之間傳播的確切證據10人禽流感流行病學特征（3）易感人群

－一般人對禽流感病毒普遍缺乏抗體，無特異性抵抗力－任何年齡均具有被感染的可能性，但12歲以下兒童發病率較高，病情較重－與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群11不同年齡組人群H5亞型禽流感病毒抗體水平

12人禽流感流行病學特征（3）流行的強度

－禽流感是禽類常見病和多發病，常可發生大面積，跨區域流行，一般情況下，禽流感較難傳染給人－近幾年禽流感特別是H5N1亞型禽流感傳染給人的情況累有發生，感染人數有增加趨勢－人群的發病與人和動物接觸的密切程度、流行的病毒亞型及其變異情況有關13主要內容14社會經濟客觀因素家家散養家禽的養殖產業模式人多、禽多和豬多且人、禽、豬混居的生活方式地處東南亞、印度洋等全球野生候鳥遷徙的主要線路上15A(H7N9)的新特點H7N9正在不斷進化，其宿主范圍不斷擴大病死率下降、輕型病例的年齡范圍更寬部分重癥病例缺少呼吸系統癥狀，出現腹瀉、中樞神經系統癥狀家庭聚集性病例增多，醫護人員發病，提示存在可能的人傳人感染虎、家貓等哺乳動物正常家鴨攜帶并排出病毒的比例增加，尤其是在豬體內不斷檢出16H7N9亞型將長期在亞洲呈地方性流行，人間感染、發病和死亡也將持續存在中國與亞洲其它國家一樣，存在人感染禽流感病毒、發病，甚至死亡的可能每一個新增人感染病例為病毒通過適應性突變和重配方式來提高它的傳播性創造了機會17尚不具備人傳人的分子生物學基礎受體特異性還是禽流感病毒，而不是人流感病毒基因組完全是禽流感病毒，而不含有人流感病毒的基因節段其血凝素重鏈（HA1）與輕鏈（HA2）間的連接肽是多個堿性氨基酸，而不是單個堿性氨基酸但，美國研究表明，可以由禽流感病毒直接感染給人（1918－20“西班牙”流感H5N1即為禽流感病毒）18人禽流感病例的特點絕大部分病人有明確的病或者死禽接觸史從接觸到發病的平均時間為3天（2-4天）從開始發病到住院治療的平均時間為6天（3-8天）－呼吸困難平均在發病后第5天出現（1－16天）－胸片X光出現異常平均在發熱后第7天出現（3－17天）－泰國：發病到ARDS平均為6天（4－13天）19目前存在的困難和可能解決辦法(1)■病例的發現與確診a.發現病例

b.確診病例20a.發現病例

困難大量的可能病例無特異性的臨床特征

禽間暴發的程度不明解決方案?明確監測重點和報告要求建立臨床和流行病學的篩選辦法各級衛生部門與動物部門間加強聯系21困難有時無法獲得標本快速流感診斷試劑盒昂貴且難以獲得檢測H5N1的可靠性未知國內、省內診斷能力有限解決方案?提供標本采集指南和采集材料建立可持續性的實驗室網絡通過WHO流感網絡確認和鑒別病例b.證實病例22目前存在的困難和可能解決辦法(2)■預防禽-人傳播

為什么沒有一個病例是家禽捕殺者?

報告偏倚?

年齡/職業相關易感性?

年齡相關暴露?

危險分布?

“很多人暴露于小風險可能要比很少人暴露于大風險產生更多的病例。”

G.Rose.1992

2324困難危險人群和我們預期的不同中國100億只雞和30億頭鴨，60%為散養農村人口占80%，家禽捕殺者人數巨大傳播途徑尚不清楚抗病毒治療及保護設施有限解決方案?回顧假說：危險人群/傳播途徑“高危人群”和“一般人群”策略調查行為危險因素25困難發病后期才進行治療抗病毒治療有限專業設施有限解決方案提高群眾知曉率：公共衛生和醫療工作者推薦使用并裝備治療設備建立實驗室網絡目前存在的困難和可能解決辦法(3)■

減少人禽流感病死率26目前存在的困難和可能解決辦法(4)

■

確定是否發生人-人傳播27困難家庭成員有共同暴露多數人都曾暴露于家禽基因測序不能排除人-人傳播媒體、政客、公眾評論解決方案?有效地發現聚集性病例、開展快速調查平衡使用證據-不僅僅依賴于“是或不是”應使大家明白，人傳人是連續發展的過程，并不是“是或不是”28目前存在的困難和可能解決辦法(5)■

預防人-人傳播

■

困難發現“真正”病例缺少隔離病房H5N1、H3N2及H7N9病例共同出現個人與群體危險降低

■

解決方案?管理呼吸系統疾病病例的標準方案利用臨床和流行病學方法篩選確定診療優先順序準備隔離設施加強傳染控制29目前存在的困難和可能解決辦法(6)30是否出現異常死雞就可以認為是禽流感？目前，在我國導致家禽包括雞死亡的疫病較多：禽流感、新城疫、雞馬立克氏病、傳染性支氣管炎、傳染性喉氣管炎、傳染性法氏囊病、大腸桿菌病、禽霍亂等另外，其他因素如中毒或寄生蟲等因素也可以導致家禽死亡家禽出現異常死亡就推斷為禽流感是不科學的31高致病性禽流感的病雞主要臨床表現有哪些？蛋產量明顯下降呼吸道出現卡他癥狀；有羅音、流淚、竇炎頭、面部水腫羽毛豎起無毛處皮膚，雞冠與肉垂水腫、發紺腹瀉和神經錯亂全身癥狀重，表現為突然發病，短時間內可見食欲廢絕、體溫驟升、精神高度沉郁，一般發病后一周內死亡32發生過高致病性禽流感的疫區，什么時候可以開始再養雞？33如何規范我國農戶家禽的飼養

方式、條件？良好、科學的飼養方式是預防禽流感的關鍵。從實際出發，應做到：家禽應當在室內養殖，養禽場應遠離公共場所、交通要道和其他動物生產場所，遠離野生鳥類棲息的河道、湖泊等禁止不同的家禽如雞、鴨、鵝混養，禁止禽和豬混養禽舍內嚴禁麻雀等飛鳥和老鼠進入，這些動物通常是病原微生物的攜帶者引種必須健康、沒有傳染病，家禽飼養實行全進全出制度34做好禽舍和飼養員的日常消毒衛生工作，禽舍勤打掃、勤消毒，每次進禽之前和家禽出欄之后，要徹底消毒禽舍飼養員進出禽舍要消毒，避免走家串戶，無關人員不能進入禽舍。對養殖場、過往車輛以及場區周圍的環境都要進行嚴格的消毒要在當地畜牧獸醫部門的指導下進行免疫接種，并定期進行血清學監測，以保證疫苗的免疫預防效果確實可靠保證合理的飼養密度，良好的通風，優質干凈的飼料35個人如何預防感染禽流感病毒？傳染病預防控制三環節

－消滅傳染源－切斷傳播途徑－保護易感人群預防人感染禽流感病毒也可以從三環節來采取相應措施36個人如何預防感染禽流感病毒？消滅傳染源

－病死禽或感染禽立即捕殺、并焚燒或深埋等無害化處理－隔離治療人禽流感疑似、臨床診斷、確診病人（可能發生人傳人）37個人如何預防感染禽流感病毒？切斷傳播途徑－盡量避免與禽類、野生動物過度親密接觸，更不接觸病死禽、不吃病死禽肉－禽籠與人宿舍相對分開－禽流感疫區、人禽流感患者污染場所、物品嚴格消毒－保持室內通風良好－烹飪家禽、煎煮禽蛋一定要煮熟，不吃白斬雞等未煮透的禽肉、蛋－疫區處理病死禽、醫護人員救治人禽流感患者時做好個人防護

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38對病死的雞是否高溫加工后

就可以食用？通常來說，很多病死雞只死亡原因不清。通過高溫加工后盡管可以殺死病原，但對于一些耐熱的毒素或由于某些藥物過量導致死亡的情況，則很難通過高溫加工后變得安全，特別是一些病死后已經變質的雞，吃后對人的危害更大因此，對病死的雞，尤其是病因不明的雞只是不能食用的39消費者吃了注射了禽流感疫苗的家禽以后是否會影響到人的健康？不會因為我們注射的是滅活苗，它沒有感染性由佐劑引起的食品安全問題可以通過確定屠宰前疫苗免疫接種時間來解決。按規定，屠宰前28天停止接種疫苗，屠宰時機體內疫苗佐劑已被吸收因此，不會因使用禽流感疫苗而影響酮體品質，也不會影響到人體健康40直接參與撲殺禽鳥的工作人員

應該怎樣做好個人防護？41健康監測

①所有暴露于感染禽鳥和可疑禽場的人員均應接受衛生部門監測②出現呼吸道感染癥狀的撲殺人員和禽場工人應盡快接受衛生部門檢查③上述人員的家人也應接受健康監測④免疫功能低下、60歲以上和有慢性心臟和肺臟疾病的人員要避免從事與禽接觸的工作⑤相關人員和獸醫應接受血清學監測42赴疫區調查采訪人員應該

怎樣做好防護？需備物品：口罩、乳膠手套、防護服、一次性帽子或頭套、膠靴、酒精棉球或消毒紙巾、處理污染物的大塑料袋防護要求①要戴口罩，口罩不得交叉使用，用過的口罩不得隨意丟棄②必須穿防護服③進入禽類污染的地方必須穿膠靴，用后要清洗消毒④脫掉個人防護裝備后要洗手或擦手⑤若有可能，應當洗浴，尤其是出入有禽糞灰塵的場所⑥廢棄物要裝入塑料袋內，置于指定地點43個人如何預防感染禽流感病毒？保護易感人群－養成良好的衛生習慣－加強體育鍛煉，增強自身免疫力－注射流感疫苗，嚴防人流感病毒和禽流感病毒同時感染－健康教育

44454647個人如何預防感染禽流感病毒？保持良好的個人衛生習慣、勤洗手，保持室內空氣流通，加強體育鍛煉注意飲食衛生，進食禽肉。蛋類要徹底煮熟，加工、保存食物時要注意生、熟分開公眾特別是兒童盡量避免密切接觸家禽和野禽（雞、鵝、鴨、鳥等）接觸禽類及其蛋類、糞便后，用皂液和流水洗手若有發熱及呼吸道癥狀，應戴上口罩、盡快就診，并切記告訴醫生發病前有無外游或與禽類接觸史一旦患病，應在醫生指導下隔離治療接種流感疫苗也被視為預防禽流感的綜合性措施之一48在什么情況下，需要通過網絡直報系統報告不明原因肺炎病例？

醫療機構的臨床醫務人員發現符合不明原因肺炎定義的病例后（鄉鎮、社區基層醫療機構發現不明原因肺炎病例后，必須立即將其轉診至縣級以上醫院進行治療），應立即報告醫院相關部門，由醫院組織本醫院專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡（空白處注明“不明原因肺炎”）進行網絡直報，并電話報告當地縣級衛生行政部門。尚不具備網絡直報條件的醫療機構，應在6小時內電話報告當地縣級衛生行政部門，同時報至縣級疾控中心，縣級疾控中心應立即進行網絡直報。49在什么情況下，懷疑病人有可能為人禽流感感染病例？符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可懷疑病人有可能為人禽流感感染病例：接觸禽類人員（飼養、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發生的不明原因肺炎病例；可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現不明原因肺炎病例。50假如為不明原因病例，或懷疑為人禽流感感染病例，經治醫生應該做什么？對疑似病例進行隔離治療。進一步確診病例：胸部影像學檢查，實驗室檢查：外周血象，病毒抗原及基因檢測等對癥治療。抗病毒治療。及時上報病例，爭取專家會診。51臨床醫生如何處理可能為人禽流感感染者的密切接觸者(1)醫學觀察期限暫定為7天（參照人流感潛伏期，自最后接觸病禽、死禽或確診病例、疑似病例之日算起），觀察期間不限制醫學觀察對象的活動，但觀察對象活動范圍需在動物禽流感疫區范圍內（疫點周圍半徑3公里）。告知禽流感的臨床特點、傳播途徑及相關防治知識。觀察期間，由當地衛生行政部門指定的醫療衛生人員每日對密切接觸者測試1次體溫，了解其身體健康狀況，填寫《禽流感密切接觸者醫學觀察登記表》并按《禽流感密切接觸者醫學觀察統計日報表》每日上報到縣級疾控機構。各級疾控機構每日按《禽流感密切接觸者醫學觀察每日統計匯總表匯總，報上級疾病預防控制中心和同級衛生行政部門。省級衛生行政部門每日12時將前1日附表3上報衛生部。52臨床醫生如何處理可能為人禽流感感染者的密切接觸者(2)53醫療機構各科室的醫師在接診過程中，如何進行傳染病的預檢和分診(1)

各科室的醫師在接診過程中，應當注意詢問病人有關的流行病學史、職業史，結合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的病人進行傳染病的預檢。經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施。54醫療機構各科室的醫師在接診過程中，如何進行傳染病的預檢和分診(2)醫療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的