院感監(jiān)測(cè)管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥醫(yī)學(xué)科等所有診療區(qū)域及相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范制定。二、職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃和制度，審核監(jiān)測(cè)結(jié)果和報(bào)告，協(xié)調(diào)解決監(jiān)測(cè)工作中的重大問題。2.定期召開會(huì)議，分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和建議，并監(jiān)督實(shí)施。（二）醫(yī)院感染管理部門1.具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，制定詳細(xì)的監(jiān)測(cè)方案并組織落實(shí)。2.收集、匯總、分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向全院反饋。3.對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。4.負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，協(xié)助科室開展監(jiān)測(cè)工作。（三）臨床科室1.科室主任或護(hù)士長(zhǎng)為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。2.科室指定專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的收集、登記、報(bào)告及相關(guān)監(jiān)測(cè)資料的整理工作。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)制度和措施，配合醫(yī)院感染管理部門開展調(diào)查和干預(yù)工作。（四）醫(yī)技科室1.按照醫(yī)院感染管理要求，做好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，如檢驗(yàn)科的微生物標(biāo)本檢測(cè)、病理科的感染性標(biāo)本處理等。2.配合臨床科室和醫(yī)院感染管理部門完成相關(guān)監(jiān)測(cè)任務(wù)，提供準(zhǔn)確的檢測(cè)數(shù)據(jù)和報(bào)告。（五）后勤保障部門1.負(fù)責(zé)提供醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)所需的物資設(shè)備，確保監(jiān)測(cè)工作的正常開展。2.做好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)院環(huán)境安全。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.臨床科室醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本科室住院患者和工作人員中的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告新發(fā)病例。2.醫(yī)院感染病例診斷按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。確診的醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、分析，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等的衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)。2.監(jiān)測(cè)方法按照《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房等重點(diǎn)部門每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；其他科室每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。2.對(duì)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌設(shè)備進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，不合格時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)措施進(jìn)行整改。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.臨床科室應(yīng)每月對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等。2.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析，對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，控制抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。（五）醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查核實(shí)，采取有效的控制措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行深入調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。四、監(jiān)測(cè)資料收集與分析（一）資料收集1.醫(yī)院感染管理部門、臨床科室和醫(yī)技科室應(yīng)按照規(guī)定的監(jiān)測(cè)方法和時(shí)間，收集各類監(jiān)測(cè)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告、抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。2.收集的資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，具有可追溯性。（二）資料整理1.醫(yī)院感染管理部門對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分類整理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。2.對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，對(duì)錯(cuò)誤或不完整的數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。（三）資料分析1.采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等。2.分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、部位分布、危險(xiǎn)因素、抗菌藥物使用情況等，找出醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)。3.定期撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、全院職工反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出改進(jìn)建議。五、報(bào)告與反饋（一）報(bào)告1.醫(yī)院感染病例實(shí)行逐級(jí)報(bào)告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，由經(jīng)治醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人審核后報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)、登記，并在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（如具備條件）。同時(shí)，按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果等情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。（二）反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給臨床科室和相關(guān)部門，內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、危險(xiǎn)因素分析、抗菌藥物使用情況等。2.對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見和建議，督促相關(guān)科室采取措施進(jìn)行改進(jìn)。3.臨床科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理部門的反饋意見，組織本科室人員進(jìn)行討論分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并將落實(shí)情況及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管理部門。六、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制小組醫(yī)院感染管理部門成立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行質(zhì)量控制。（二）質(zhì)量控制內(nèi)容1.監(jiān)測(cè)方法的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的可靠性。2.監(jiān)測(cè)資料的完整性和真實(shí)性，檢查報(bào)告卡填寫是否完整、準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè)記錄是否齊全。3.數(shù)據(jù)錄入和分析的準(zhǔn)確性，定期對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保分析結(jié)果的正確性。4.對(duì)監(jiān)測(cè)工作中存在的問題及時(shí)進(jìn)行糾正和改進(jìn)，不斷提高監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。（三）質(zhì)量控制頻率質(zhì)量控制小組定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行檢查，每月至少進(jìn)行一次自查，每季度進(jìn)行一次全面檢查。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門制定年度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法、技術(shù)和質(zhì)量控制要求。3.醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告流程和處置措施。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等知識(shí)和技能。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.醫(yī)院感染管理專職人員。2.臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員。3.后勤保障部門工作人員。（四）培訓(xùn)方式1.舉辦培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.組織專題講座，定期對(duì)全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。3.開展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)測(cè)工作中的實(shí)際問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答和指導(dǎo)。（五）教育與宣傳1.醫(yī)院通過多種形式開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的宣傳教育，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)等。2.對(duì)新入職人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的重要性和基本要求。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，提高主動(dòng)監(jiān)測(cè)意識(shí)和能力。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升