手衛生管理制度?一、總則1.目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，根據《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》等相關法律法規和規范，結合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。3.定義手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。二、手衛生設施1.洗手與衛生手消毒設施流動水洗手設施醫院各科室應配備充足的流動水洗手設施，包括水龍頭、洗手液（皂液）、干手用品（如一次性紙巾、干手器等）。水龍頭應采用非手觸式，如感應式、腳踏式等，以避免手部再次污染。速干手消毒劑在診療區域、治療室、處置室、換藥室、注射室、重癥監護病房、手術室等重點部門應配備足夠數量的速干手消毒劑。速干手消毒劑應選用取得衛生部衛生許可批件的產品，其作用時間應符合產品說明書的要求。2.外科手消毒設施洗手池手術室、產房、導管室、層流潔凈病房等重點科室應設置獨立的外科洗手池，位置應方便醫務人員使用。洗手池應每日清潔與消毒，保持清潔、無污垢、無血跡、無異味。外科手消毒劑外科手消毒劑應選用取得衛生部衛生許可批件的產品，其殺菌譜應符合要求，對皮膚刺激性小。應配備足夠數量的外科手消毒劑，以滿足臨床工作需要。干手用品應使用一次性無菌巾擦干雙手，或選用經過消毒的干手毛巾。干手毛巾應每日更換，遇污染時隨時更換。三、洗手與衛生手消毒1.洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟如下：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。必要時增加對手腕的清洗。在流動水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾或干凈的干手毛巾擦干，也可使用干手器吹干。3.衛生手消毒指征手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。在以下情況時，應先洗手，然后進行衛生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.衛生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒指征進行外科手術、侵入性操作前。2.外科手消毒方法洗手方法用肥皂（皂液）和流動水洗手，順序為：雙手掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，順序為：雙手向上，使水由指尖流向肘部，再沖洗前臂和上臂下1/3。用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。消毒方法取適量的外科手消毒劑于掌心，按照六步搓揉法依次揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，直至消毒劑干燥。六步搓揉法步驟如下：第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。第四步：彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。第五步：右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。第六步：將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。外科手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流。消毒后的雙手應保持拱手姿勢，不得接觸未經消毒的物品。五、手衛生監測1.監測部門醫院感染管理部門負責對手衛生工作進行監測與考核。2.監測方法醫務人員手衛生依從性監測采用直接觀察法，由經過培訓的醫院感染管理專職人員在各科室隨機觀察醫務人員的手衛生執行情況，記錄觀察時間、觀察對象、手衛生指征、是否執行手衛生及執行方法等。觀察時間應涵蓋不同班次，每個科室觀察不少于[X]人次，全院每月觀察不少于[X]人次。醫務人員手衛生效果監測按照《醫院消毒衛生標準》（GB15982）規定的方法，定期對醫務人員的手進行采樣檢測。采樣部位為醫務人員的雙手掌面，一只手涂擦面積約30cm2，采樣后及時送檢。每季度對重點科室（如手術室、重癥監護病房、產房、新生兒病房、血液透析室等）醫務人員的手進行監測，每年對全院醫務人員的手進行一次全面監測。3.監測結果判定與反饋結果判定衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10CFU/cm2。外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5CFU/cm2。結果反饋醫院感染管理部門定期對監測結果進行匯總分析，將結果反饋給各科室及相關部門。對監測結果不符合要求的科室，應及時下達整改通知，分析原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。六、培訓與教育1.培訓計劃醫院感染管理部門應制定年度手衛生培訓計劃，明確培訓目標、內容、對象、時間、方式等。培訓內容應包括手衛生相關法律法規、規范、標準，手衛生的重要性，洗手與衛生手消毒、外科手消毒方法，手衛生監測結果分析等。2.培訓對象全體工作人員，重點是新入職人員、實習進修人員、重點科室醫務人員等。3.培訓方式集中培訓定期組織全院性的手衛生知識講座，邀請專家進行授課，講解手衛生相關知識和技能。集中培訓應安排在工作日的非工作時間進行，以保證醫務人員能夠全員參與。科室培訓各科室應結合本科室實際情況，定期組織手衛生培訓，由科室負責人或感控員擔任培訓講師。科室培訓可采用案例分析、操作演示、現場模擬等多種形式，提高培訓效果。在線培訓利用醫院內部網絡平臺，發布手衛生相關的培訓資料、視頻等，供醫務人員自主學習。鼓勵醫務人員通過在線學習平臺參加手衛生知識考核，以檢驗學習效果。4.培訓效果評估采用理論考核、操作考核、現場觀察等方式對培訓效果進行評估。理論考核應涵蓋手衛生相關知識的各個方面，操作考核應按照正確的手衛生方法進行評估，現場觀察應觀察醫務人員在實際工作中的手衛生執行情況。對培訓效果評估不合格的人員應進行再次培訓，直至合格。七、監督與考核1.監督管理部門醫院感染管理部門負責對手衛生工作進行日常監督檢查，醫務科、護理部等相關職能部門應配合做好監督管理工作。2.監督檢查內容手衛生設施的配備與完好情況，包括水龍頭、洗手液（皂液）、干手用品、速干手消毒劑、外科手消毒設施等。醫務人員手衛生依從性，觀察醫務人員在不同工作場景下是否按照手衛生指征及時進行洗手或衛生手消毒。手衛生方法的正確性，檢查醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的方法是否符合規范要求。手衛生監測情況，查看手衛生監測記錄，了解監測結果及整改情況。3.考核方法將手衛生工作納入醫院科室綜合目標考核內容，制定具體的考核指標和評分標準。考核指標包括手衛生設施配備率、手衛生依從率、手衛生正確率、手衛生監測合格率等。采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式進行考核，定期檢查每月至少一次，不定期抽查隨時進行。4.獎懲措施獎勵對在手衛生工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。對積極參與手衛生宣傳教育、提出合理化建議并取得