第二章正常妊娠婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握妊娠期母體的生理變化和胎兒附屬物的形成及功能。2.掌握早期、中晚期的妊娠診斷和胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位的定義。3.掌握產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和妊娠期常見癥狀及其護(hù)理。4.熟悉妊娠期母體的心理變化。5.了解妊娠的發(fā)生和胎兒發(fā)育及生理特征。第一節(jié)

妊娠生理一、

受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床（一）受精精子和卵子結(jié)合形成受精卵的過程稱受精。受精發(fā)生在排卵后l2小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精過程約需24小時(shí)。（二）受精卵的發(fā)育與著床受精后24小時(shí)孕精卵開始卵裂，同時(shí)，借助輸卵管蠕動(dòng)和纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)。受精后第6～7日晚期囊胚的滋養(yǎng)層直接與子宮內(nèi)膜相接觸，并逐漸埋入到子宮內(nèi)膜的過程，稱為受精卵著床，也稱受精卵植入，約在受精后11～12日結(jié)束。（三）蛻膜的形成受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，致密層蛻膜樣細(xì)胞增大變成蛻膜細(xì)胞，按蛻膜與囊胚的位置關(guān)系，將蛻膜分為3部分：1.底蛻膜2.包蛻膜3.真蛻膜

二、胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。（－）胎盤胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成，是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。【胎盤的形成】

1.羊膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層。2.葉狀絨毛膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分。3.底蛻膜

構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分。【妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)】妊娠足月胎盤呈盤狀，多為圓形或橢圓形蛻膜間隔形成淺溝把胎盤分成15～20個(gè)左右胎盤小葉。【胎盤功能】

胎盤功能主要有物質(zhì)交換、代謝、分泌激素、防御以及合成功能，是維持子宮內(nèi)胚胎和胎兒營養(yǎng)及氧氣需求的重要器官。1.氣體交換2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物4.防御功能5.合成功能主要激素有人絨毛膜促性腺激素、人胎盤生乳素、雌激素、孕激素等。（二）胎膜胎膜是由絨毛膜和羊膜組成。（三）臍帶臍帶是連接胎兒與胎盤呈條索狀組織，臍帶斷面中央有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈，兩側(cè)有兩條管腔較小、管壁較厚的臍動(dòng)脈，是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排除的重要通道。（四）羊水充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱為羊水。羊水量800ml～1000ml。羊水具有以下功能，①保護(hù)胎兒。②保護(hù)母體。第二節(jié)

妊娠期母兒變化一、

妊娠期母體的變化

（一）生理變化【生殖系統(tǒng)的變化】1.子宮（1）宮體：子宮體積：非孕時(shí)（7～8）cm×（4～5）cm×（2～3）cm增大至妊娠足月35cm×25cm×22cm。位置：妊娠晚期的子宮位置因乙狀結(jié)腸在盆腔左側(cè)占據(jù)而右旋。容積：非孕時(shí)約10ml或更少，至妊娠足月子宮內(nèi)容物約5000ml或更多。肌層：主要是子宮肌細(xì)胞肥大變寬血流量：妊娠足月時(shí)子宮血流量為450～650ml／分，增加4～6倍。（2）子宮峽部：非孕時(shí)長lcm，妊娠后變軟，臨產(chǎn)后伸展至7～10cm。（3）宮頸：宮頸粘液增多，形成粘稠的粘液栓。【生殖系統(tǒng)的變化】

2.卵巢妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育均停止。3.輸卵管妊娠期輸卵管伸長，有時(shí)粘膜呈蛻膜樣改變。4.陰道妊娠期粘膜變軟，皺襞增多，伸展性增加。5.外陰妊娠期外陰部充血，皮膚增厚，伸展性增加。【乳房的變化】乳房于妊娠早期開始增大。乳暈顏色加深，其外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起，稱為蒙氏結(jié)節(jié)。妊娠期間胎盤分泌大量雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育。【循環(huán)系統(tǒng)的變化】1.心臟多數(shù)孕婦在心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。2.心搏出量和血容量增加。3.血壓妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。4.靜脈壓孕婦長時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，能引起回心血量減少，心排出量隨之減少，稱為仰臥位低血壓綜合征。【血液的改變】1.血容量妊娠32～34周達(dá)高峰。2.血液成分（1）紅細(xì)胞妊娠期骨髓不斷產(chǎn)生紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。由于血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)減少，可出現(xiàn)生理性貧血。（2）白細(xì)胞從妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達(dá)高峰。（3）凝血因子妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。（4）血漿蛋白降低。【泌尿系統(tǒng)的變化】由于GFR增加，腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，約15％孕婦飯后出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與生理性糖尿相鑒別。右側(cè)輸尿管常受右旋妊娠子宮壓迫和輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，可致腎盂積水，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見。【呼吸系統(tǒng)的變化】妊娠晚期子宮增大、膈肌活動(dòng)幅度減少，胸廓活動(dòng)加大，以胸式呼吸為主，氣體交換保持不減。呼吸次數(shù)于妊娠期變化不大，每分鐘不超過20次，但呼吸較深。【消化系統(tǒng)的變化】妊娠期齒齦容易充血、水腫，易致齒齦出血、牙齒松動(dòng)及齲齒。妊娠期易產(chǎn)生胃燒灼感，上腹部飽滿感，便秘，痔瘡加重。肝臟未見明顯增大，肝功能無明顯改變。膽囊排空時(shí)間延長，膽道平滑肌松弛，膽汁稍粘稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發(fā)膽石病。【皮膚的變化】妊娠黃褐斑。妊娠紋。【內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化】腺垂體增生肥大明顯。【新陳代謝的變化】１.基礎(chǔ)代謝率（BMR）先降后升。2.體重妊娠13周起體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg。3.碳水化合物代謝4.脂肪代謝5.蛋白質(zhì)代謝6.水代謝7．礦物質(zhì)代謝（二）心理社會(huì)變化孕婦常見的心理反應(yīng)有：驚訝和震驚、矛盾心理、焦慮、情緒波動(dòng)等。二、

胎兒的發(fā)育及生理特點(diǎn)

（－）胚胎、胎兒發(fā)育特征8周末：胚胎初具人形，頭大占整個(gè)胎體一半。B超檢查可見早期心臟形成并有搏動(dòng)。12周末：胎兒身長約9cm，體重約l4g。外生器已發(fā)育，部分可辨出性別。胎兒四肢可活動(dòng)。胎兒四肢可活動(dòng)，腸管已有蠕動(dòng)。16周末：胎兒身長約16cm，頂臀長12cm，體重約100g。從外生殖器可確定胎兒性別。皮膚菲薄呈深紅色，無皮下脂肪。部分經(jīng)產(chǎn)婦已能自覺胎動(dòng)。（－）胚胎、胎兒發(fā)育特征20周末：胎兒身長約25cm，體重約300g。檢查孕婦時(shí)可聽到胎心音。自20周至滿28周之前娩出的胎兒稱有生機(jī)兒。24周末：胎兒身長約30cm，體重約630g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，因量不多，皮膚呈皺縮狀，出現(xiàn)眉毛和眼毛。28周末：胎兒身長約35cm，體重約1000g，皮下脂肪沉積不多，此期出生者后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。若加強(qiáng)護(hù)理，可以存活。（－）胚胎、胎兒發(fā)育特征32周末：胎兒身長約40cm，體重約1700g。皮膚深紅，面部毳毛已脫落，出現(xiàn)腳趾甲，生活力尚可。出生后注意護(hù)理，可以存活。36周末：胎兒身長約45cm，體重約2500g。皮下脂肪較多，指（趾）甲已超出指（趾）端。出生后能啼哭及吸允。此時(shí)出生基本可以存活。40周末：胎兒身長約50cm，體重約3400g。男性睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，能很好存活。（二）胎兒生理特點(diǎn)【循環(huán)系統(tǒng)】

胎兒的營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出均需由臍血管經(jīng)胎盤、母體來完成。1.解剖學(xué)特點(diǎn)：①臍靜脈一條。②臍動(dòng)脈兩條③動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓之間，生后閉鎖為動(dòng)脈韌帶。④卵圓孔于生后數(shù)分鐘開始關(guān)閉。2.血循環(huán)特點(diǎn)：①來自胎盤的血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)分三支：一支直接入肝，一支與門靜脈匯合人肝，此兩支血液經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈；另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈。【血液】1.紅細(xì)胞血液循環(huán)約于受精后3周末建立，其紅細(xì)胞生成主要來自卵黃囊。于妊娠10周肝是主要造血器官，以后骨髓、脾逐漸有造血功能。2.血紅蛋白3.白細(xì)胞【呼吸系統(tǒng)】胎兒的呼吸功能是由母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換完成。但胎兒出生前必需完成呼吸道（包括氣管及肺泡）、肺循環(huán)及呼吸肌的發(fā)育以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)。【消化系統(tǒng)】妊娠11周時(shí)小腸有蠕動(dòng)，至妊娠16周胃腸功能基本建立。胎兒肝臟功能不健全。【泌尿系統(tǒng)】胎兒腎臟在妊娠11～14周時(shí)有排泄功能，妊娠14周的胎兒膀胱內(nèi)已有尿液。【內(nèi)分泌系統(tǒng)】胎兒甲狀腺于妊娠后第6周開始發(fā)育，是胎兒期發(fā)育的第一個(gè)內(nèi)分泌腺。（三）足月胎頭結(jié)構(gòu)1.結(jié)構(gòu)足月胎頭由頂骨2塊、額骨2塊、顳骨2塊及枕骨1塊組成。2.顱縫：胎頭重要的顱縫有矢狀縫、額縫、冠狀縫、人字縫。3.囟門：大囟門、小囟門。4.徑線：胎頭重要的徑線有①枕下前囟經(jīng)：是從前囟門中央至枕骨隆突下方的距離，平均9.5cm。②枕額經(jīng)③枕頦經(jīng)④雙頂經(jīng)：是從兩頂骨隆突間的距離平均9.3cm。第三節(jié)

妊娠診斷【一早期妊娠的診斷】（一）癥狀、體征1.停經(jīng)史生育年齡有性生活史的健康婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，停經(jīng)時(shí)間10日以上應(yīng)懷疑妊娠。２.早孕反應(yīng)約60％婦女在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸辣或厭油食、惡心、晨起嘔吐等一系列癥狀，稱早孕反應(yīng)。（一）癥狀、體征３.尿頻４.乳房的變化５.生殖器變化妊娠6～8周檢查，可見陰道粘膜和宮頸充血呈紫藍(lán)色。雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連，稱黑加征，是早期妊娠特有的變化。

（二）輔助檢查1.超聲檢查B型超聲檢查是診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確的方法。2.妊娠試驗(yàn)妊娠后7～9天可用放射免疫法測(cè)定孕婦血β-HCG診斷早孕。3.宮頸粘液檢查4.基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定5.黃體酮試驗(yàn)二、中、晚期妊娠的診斷（一）病史與癥狀有早期妊娠的經(jīng)過，并感到腹部逐漸增大，可感到胎動(dòng)，觸及胎體，聽診有胎心，容易觸及。（二）體征與檢查1.子宮增大

2.胎動(dòng)孕婦多于妊娠18～20周開始感覺到，每小時(shí)3～5次，這是胎兒良好的表現(xiàn)。3.胎心音妊娠18～20周用聽筒可于孕婦腹壁聽到胎心音。胎心音似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常時(shí)每分鐘120～160次。4.胎體

（三）輔助檢查1.超聲檢查B型超聲檢查能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動(dòng)、胎盤位置及分級(jí)、羊水量、胎兒有無畸形、胎頭雙頂徑、股骨長、了解胎兒發(fā)育情況。2.胎兒心電圖三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

1.胎產(chǎn)式胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。2.胎先露最先進(jìn)人骨盆人口的胎兒部分稱胎先露。3.胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系稱胎方位，簡稱胎位。第四節(jié)

妊娠期監(jiān)護(hù)一、

人工監(jiān)護(hù)

1.確定孕齡2.宮底高度及腹圍根據(jù)子宮底高度和腹圍數(shù)值可估算胎兒大小，簡單易記的估算方法為宮底高度（cm）×腹圍（cm）+2003.高危妊娠評(píng)分為了早期識(shí)別高危人群，可采用高危評(píng)分法對(duì)孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。隨著妊娠進(jìn)展，可再重新評(píng)分。4.胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)護(hù)此指標(biāo)可判斷胎兒在宮內(nèi)的狀況，正常時(shí)每分鐘3～5次，12小時(shí)胎動(dòng)計(jì)數(shù)大于30次。如果12小時(shí)小于10次提示胎兒缺氧。

二、

妊娠圖

是反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)發(fā)育及孕婦健康狀況的動(dòng)態(tài)曲線圖。其中宮高曲線是妊娠圖中最重要的曲線。三

儀器監(jiān)護(hù)

1.B超監(jiān)護(hù)2.胎心聽診是臨床普遍采用的最簡單的方法。3.電子胎心監(jiān)護(hù)它不僅可以連續(xù)記錄胎心率（FHR）的變化，而且可以同時(shí)觀察胎動(dòng)、宮縮對(duì)胎心率的影響。用電子胎心監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有兩種基本變化，胎心率基線和胎心率一過性變化。預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心變化的觀察和記錄。本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱胎兒加速實(shí)驗(yàn)（FAT）。縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST），其原理為用縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化。了解胎盤于宮縮時(shí)缺氧的負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。4.胎兒心電圖監(jiān)護(hù)5.羊膜鏡檢查四、

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)

1.雌三醇測(cè)定（1）孕婦尿雌三醇（E3）測(cè)定用于判斷胎盤功能。＞15為正常值，10～15為警戒值，＜10為危險(xiǎn)值。（2）孕婦血清游離雌三醇測(cè)定2．測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素（HPL）值3.孕婦血清縮宮素酶值測(cè)定用于檢查胎盤功能。4.陰道脫落細(xì)胞檢查5.羊水檢測(cè)（1）檢測(cè)羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值該值＞2，提示胎兒肺成熟。（2）檢測(cè)羊水肌酐（3）檢測(cè)羊水其他化學(xué)物質(zhì)值

6.胎兒頭皮血PH值測(cè)定正常在7.25～7.35之間，若在7.20～7.24，提示胎兒可能有輕度酸中毒；＜7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒存在。

7.甲胎蛋白測(cè)定異常增高是胎兒患有開放性神經(jīng)管缺損的重要指標(biāo)。第五節(jié)

妊娠期護(hù)理管理圍生醫(yī)學(xué)是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷和預(yù)防的科學(xué)。我國圍生醫(yī)學(xué)是指從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后一周。一、

護(hù)理評(píng)估

（一）病史評(píng)估1.年齡年齡過小（＜18歲）或35歲以上的初孕婦應(yīng)予以重視。2.職業(yè)3.丈夫健康狀況4.既往史、家族史5.孕產(chǎn)史6.本次妊娠過程7.與本次妊娠有關(guān)的日常生活史8.推算預(yù)產(chǎn)期問清末次月經(jīng)日期（LMP），推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）。按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日期加7。如末次月經(jīng)第一日是公歷2003年10月21日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)為2004年7月28日。（二）身體評(píng)估

1．全身檢查（1）觀察孕婦營養(yǎng)發(fā)育狀況、精神狀況、步態(tài)、身高等。（2）體重妊娠晚期每周體重不應(yīng)超過0.5kg，否則考慮水腫或隱性水腫。（3）生命體征2.產(chǎn)科檢查（1）腹部檢查視診若孕婦腹部向前突出（尖腹，多見于初產(chǎn)婦）或向下懸垂（懸垂腹，多見于經(jīng)產(chǎn)婦）應(yīng)考慮有骨盆狹窄的可能。觸診①用測(cè)量宮高及腹圍值。②四步觸診法四步觸診法檢查子宮大小，胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎頭是否銜接。聽診胎心胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚，正常胎心率為120～160次/分鐘。（2）骨盆測(cè)量測(cè)量骨盆有外測(cè)量和內(nèi)測(cè)量兩種。骨盆外測(cè)量：間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡便，骨盆測(cè)量器測(cè)量以下徑線：①髂棘間徑（IS）②髂嵴間徑（IC）③骶恥外徑（BC）④結(jié)節(jié)間徑（IT）或稱出口橫徑（TO）⑤恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量：測(cè)量時(shí)孕婦取仰臥截石位。主要測(cè)量：①對(duì)角徑（DC）②坐骨棘間徑③坐骨切跡寬度（3）陰道檢查妊娠最后一個(gè)月內(nèi)及臨產(chǎn)后應(yīng)避免不必要的陰道檢查。（4）繪制妊娠圖3.輔助檢查（三）心理社會(huì)評(píng)估（四）高危因素評(píng)二、

護(hù)理診斷

1.孕婦體液過多水腫與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關(guān)舒適改變與妊娠引起的早孕反應(yīng)、腰背痛有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏妊娠期保健知識(shí)焦慮與妊娠、擔(dān)心如何做好母親有關(guān)恐懼與妊娠、恐懼分娩時(shí)的疼痛有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與頻繁胎動(dòng)、子宮增大有關(guān)性生活形態(tài)紊亂與妊娠有關(guān)二、

護(hù)理診斷

2.胎兒營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與母體營養(yǎng)失調(diào)或胎盤功能障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量與母體攝入過多或激素水平改變有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與遺傳、感染、中毒、胎盤功能障礙有關(guān)三

護(hù)理目標(biāo)

1.孕婦獲得孕期健康保健知識(shí)，并維持母嬰為健康狀態(tài)。2.孕婦及其家庭成員敘述學(xué)會(huì)育兒知識(shí)及技能，適應(yīng)新的家庭角色。四、

護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理（二）心