容量負荷監測和評估多普勒超聲技術(經胸、經氣管、經食道)經氣管(TTE)及經食道(TEE)超聲心動圖通過連續動態觀察左心室短軸得變化,可計算左心室容量變化屬無創檢查,反復床邊檢查,連續測定左心室舒張末期容量,并與其她指標同步觀測,還可判斷心臟功能狀態。2008年09月23-262008年09月23-26心室容積測量機理受檢者取左側臥位,連接肢體導聯心電圖、首先使用S4探頭進行常規二維超聲檢查,并于心尖位置采用雙平面Simpson法測量左心室收縮末期(ESV)和舒張末期容積(EDV),獲得左心室整體射血分數(GEF)2008年09月23-26多普勒超聲技術經食道超聲對下腔靜脈在容量負荷后得塌陷程度進行測量可以預測ICU病人得前負荷狀況;同樣下腔靜脈有相似得情況。研究表明有90-100%敏感性和特異性。(臨床要區分液體負荷反應與液體復蘇區別)Vieillard-BaronA,CherguiK,RabillerA,etal、IntensiveCareMed2004;30:1734—1739、BarbierC,LoubieresY,SchmitC,etal、IntensiveCareMed2004;30:1740—1746、PinskyMR、IntensiveCareMed2004;30:1008—1010、2008年09月23-26同位素掃描與心室造影術同位素掃描與心室造影術,雖準確度高,但設備復雜,有一定損傷性,不能多次重復,且右室與右房、肺動脈影像學上有部分重疊,測量射血分數,室壁運動等較困難,故臨床監測不切實際。2008年09月23-26同位素掃描采用生理信號多門電路技術,用受檢者自身得心電圖R波和R-R間期內間隔相等得時間段為信號觸發啟動照相機,從而獲得一個心動周期內心室得系列影像。

縮寫意義中文名正常值EDV舒張末體積反映收縮前負荷得大小88、5±31、6(ml/m2)ESV收縮末體積反映心室收縮功能36、5±18、7(ml/m2)SV每搏體積反映心室每搏射血效果心室每搏量占EDV得百分比>50％EF射血分數反映心室每搏射血效率各種功能參數得意義和正常值:2008年09月23-26心室造影2008年09月23-26Simpson’srule2008年09月23-2610大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流Simpson’sruleΔx=(3-2)/4=0、25y0=f(a)=f(2)=1/(2+1)=0、3333333y1=f(a+Δx)=f(2、25)=1/(2、25+1)=0、3076923y2=f(a+2Δx)=f(2、5)=1/(2、5+1)=0、2857142y3=f(a+3Δx)=f(2、75)=1/(2、75+1)=0、2666667y4=f(b)=f(3)=1/(3+1)=0、252008年09月23-26阻抗心動描記法(ICG)如圖所示,將四對電極片放在病人頸部和胸部得兩側。ICG儀器發射電信號并測量電流通過病人胸部得阻抗(電阻),絕大多數得電信號通過主動脈傳導。隨著每一次心跳,主動脈內血液得容量和血流速度發生變化,導致血流得電阻發生變化,產生如圖2所示得特有得ICG波形。CardioDynamics公司制造了ICG監測儀,她利用復雜、獨有得ZMARCTM算法處理ECG、ICG和dZ/dt波形來測量和計算關鍵參數。2008年09月23-26阻抗心動描記法(ICG)2008年09月23-26阻抗心動描記法(ICG)2008年09月23-262008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測定-基本原理心臟和肺可看成就是由一系列序貫而獨立得容積腔組成,股動脈導管檢測到得熱稀釋曲線可看成就是每個容積腔稀釋曲線得組合,稀釋曲線中最長衰變曲線對應得就是其中最大得容積腔。2008年09月23-26PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13、0316、28

TB37、0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3、24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC812002008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測定將熱稀釋曲線取對數后進行標記,可得到稀釋曲線得指數波形下降時間(DSt)。由于肺血管和血管外容積腔顯著大于其她容積腔,根據公式:CO×DSt=從注射位置到測量位置得最大容積腔得容積量,可得:CO×DSt(熱稀釋指示劑)=PBV+EVLW,由公式(1)可知:CO×MTt(熱稀釋指示劑)=ITTV,可得:CO×(MTt—DSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV2008年09月23-26ITBV和EVLW得計算ITBV和GEDV之差值為PBV,兩者之間有著較好得相關性,通過分析可計算出ITBVSakka等將57例患者得GEDV(由單指示劑熱稀釋法測得)和ITBV(由雙指示劑稀釋法測得)進行分析得出方程:ITBV=1、25×GEDV-28、4ml根據ITTV=ITBV+EVLW,得出:EVLW=ITTV-ITBV2008年09月23-26RelationshipbetweenITBVTDandGEDVSTSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000GEDVvs、ITBVin57intensivecarepatientsITBV=1、25*GEDV–28、4[ml]r=0、96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)2008年09月23-26ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1、25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumes2008年09月23-26CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4、5>10

V+!Cattemporary750-850>5、5<10<10

Cat>4、5>3、0<3、0>10

CatV-temporary750-850>5、5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850<10

OK!>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoring2008年09月23-26右心室容量測定-改良肺動脈導管法導管熱敏電阻響應時間由原來300ms縮短為50ms,這一快速反應加上心內電極檢測ECGR波,就可實現測定每搏血溫變化,根據溫度稀釋曲線斜率計算出右心室射血分數(RVEF)。直接和連續測定RVEF,意義在于根據公式計算出右心室舒張末容量(RVEDV):EDV=SV／EF2008年09月23-26RVEDV臨床意義RVEDV正常100～160ml。RVEDVI正常60～100ml／m2。RVEDV正常值為臨床醫生提供一個參考點,每個病人必須個體化,對于危重病人,最佳值可能并非處于正常范圍EDV,而就是可產生最適SV得前負荷或容量。RVESV正常50～100ml。影響ESV得主要因素包括后負荷和收縮力,當右室得后負荷急劇增加或收縮力降低,心室不能有效泵血,ESV增加。2008年09月23-262008年09月23-26EDV與SV得關系Frank-Starling關系(見圖)。在曲線得上升支,EDV得增加引起SV得增加,當SV增加時,EF可能升高或保持不變(圖1中點A,B和C)。在接近曲線得平臺部分,雖然EDV得增加也引起SV得升高,但就是SV得增加與EDV得增加不成比例,EF反而下降(圖1中點C和D)。在曲線得平臺部分,EDV得增加已不會引起SV得增加,隨著EDV得增加,EF有較大得下降(圖1中點D和E)。2008年09月23-262008年09月23-262008年09月23-26各種測定全血容量得方法2008年09月23-26示蹤劑法-基本原理放射性同位素125I作為示蹤劑標記人體白蛋白并按一定劑量注入血管內,待血管內分布均勻后抽取血樣測量血漿放射活性,與體外對照液進行比較,根據稀釋程度計算血漿容量2008年09月23-26示蹤劑法-計算公式1計算公式為PV=AVD/SA為標準對照液得放射活性,V為注入血管得標記白蛋白體積(一般取1ml),D為標準對照液得稀釋倍數,S為血漿樣本得放射活性。2008年09月23-26示蹤劑法-計算公式2全血容量(BV)BV=血漿容量/血漿比容=PV/(1-f×HCT)血漿比容就是由f以及外周靜脈HCT求得,f為全身紅細胞比容與外周靜脈血細胞比容之比,由于外周靜脈HCT較全身HCT略高,故f通常<1、0,f值男性0、90左右,女性通常0、8642008年09月23-26與其她示蹤劑法比較131I法:缺點半衰期短且不穩定,測量產生得偏差較大125I得半衰期為60天,較為穩定

51Cr及99mTc法:放射性51Cr或99mTc標記紅細胞作為示蹤劑,測得紅細胞容量(RCV),進而根據HCT求得全血容量。血容量較為準確,需事先提取測試對象紅細胞孵育標記,耗時長,過程較復雜。2008年09月23-26與其她示蹤劑法得比較一氧化碳法:利用CO與HB得高親和力,吸入少量CO后測定血中HBCO濃度來計算血容量。缺點操作復雜、耗時長而且準確性不高,由于CO存在毒性,很難為病人接受染料法:利用染料(多數使用吲哚綠)作為示蹤劑注入血管,根據稀釋原理測得血容量。快速、準確,注入血管后含有特殊顏色不易為病人接受。2008年09月23-26羥乙基淀粉(BV-HEAS)直接測定經羥乙基淀粉濃度不僅方法煩瑣,且重復性差,在酸性和加熱條件下,羥乙基淀粉可完全水解成葡萄糖,且葡萄糖和羥乙基淀粉得濃度成一定比例。根據注射羥乙基淀粉前后血漿中酸解后葡萄糖濃度差,即可推算出血漿容量。2008年09月23-26羥乙基淀粉(BV-HEAS)-計算公式用β-葡萄糖分光光度計測定上清液中葡萄糖得濃度BV=3082*HEASV(ml)/Δ葡萄糖/(1-Hct)2008年09月23-26判斷血容量得臨床壓力指標中心靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)2008年09月23-26中心靜脈壓(CVP)CVP反映循環血容量和心功能綜合指標。一般認為在右心功能正常得情況下,CVP得變化對判斷血容量就是否充足非常可靠。CVP下降,血容量不足,反之則血容量增加。2008年09月23-26中心靜脈壓(CVP)-影響因素增加機械通氣壓力較高時,胸肺部手術后用固定帶固定后大量腹水得患者,胸腔負壓顯著下降,CVP可明顯升高心包積液、三尖瓣返流也可引起CVP得升高減少機械通氣壓力不足急性左心功能不全急性肺組織病變大氣道阻塞等導致呼吸增強、增快時,胸腔負壓顯著升高,CVP可明顯下降2008年09月23-26CVP-影響因素急性肺水腫患者,由于呼吸得代償作用,CVP多出現下降而不就是升高;機械通氣得患者,呼氣末正壓(PEEP)對CVP得影響無確定得關系,隨肺組織和胸廓(包括膈肌)順應性等因素得變化而變化。2008年09月23-26肺楔嵌壓(PCWP)常用來反映左心室得充盈量,判斷有無左心功能不全。因肺毛細血管和肺靜脈受肺泡內壓和間質負壓得影響較大,故與CVP相似,其大小顯著受呼吸增強和機械通氣壓力等因素得影響。2008年09月23-26PCWP-臨床指標得局限性PAWP與左房壓(LAP)、左室舒張壓(LVEDP)相近似,當肺與二尖瓣無病變時,監測PAWP可準確反映左心室前負荷,以評價左心室功能2008年09月23-26各種功能性血流動力測定機械通氣狀況動脈收縮壓得變化(SPV);Dup和Ddown脈氧波隨呼吸變化心搏指數變異(SVV)動脈血流速度變異度(多普勒技術)容量負荷步驟法下肢抬高法自主呼吸狀況容量負荷步驟法下肢抬高法2008年09月23-26ArterialPulseContourAnalysist[s]P[mmHg]2008年09月23-26脈搏波得組成1收縮期峰壓PSP:收縮期峰壓反映左心室最高得收縮壓,在主動脈開放后于波形上看到得尖銳得上升支,代表血流從心室射入動脈系統2008年09月23-26脈搏波得組成2重搏切跡由于主動脈內壓力高于心室,血流試圖返流達到平衡,這導致主動脈瓣得關閉,波形曲線上表示為一個重搏切跡,標志著收縮期結束和舒張期得開始。2008年09月23-26脈搏波得組成3舒張壓:該值與血管得彈性和全身血管得緊張度有關。舒張壓和舒張時間也有關系。當心率加快時,舒張時間縮短,血液來不及進入遠端得分支,導致舒張壓升高。舒張期壓力衰減也稱為下降支。2008年09月23-26脈搏波得組成4搏前切跡

在心室收縮得等容收縮期,在主動脈開放前,可見到一個收縮前壓力得上升,稱搏前切跡。這種波形在大動脈壓檢測或某些病理狀態下可以見到2008年09月23-26收縮壓變化(SPV)-基本原理一次機械通氣時,收縮壓得最大值與最小值差值作為反應前負荷敏感指標以呼氣末7-12秒得呼吸暫停時動脈收縮壓未標準,根據上述理論,機械通氣時可將SPV分為Dup和Ddown2008年09月23-262008年09月23-26收縮壓變化SPV臨床意義在麻醉和鎮靜狀況下,Dup和Ddown得正常值分別為2-4mmHg和8-10mmHg。低血容量時,機械通氣可明顯降低前負荷,使SPV和dDown變大,dDown可達20mmHg血容量充足得情況下,dDown減少,高血容量或者充血性心力衰竭時上述改變不再出現2008年09月23-262008年09月23-26動脈血流速度變異度采用食道Doppler技術監測升主動脈血流速度得變異度作為液體治療反應性指標MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal、EsophagealDopplermonitoringpredictsfluidresponsivenessincriticallyillventilatedpatients、IntensiveCareMed2005;31:1195–1201、降主動脈血流速度得變異度作為液體治療反應性得指標FeisselM,MichardF,ManginI,etal、Respiratorychangesinaor