急性缺血性卒中血管再通治療

綠色通道組織化管理的建立及持續醫療改進加速老化突觸死亡神經元死亡36年3.6年3.1周8.7小時8.3萬億8300億140億2.3億12億1.2億190萬32,000每次卒中每小時每分鐘每秒鐘腦卒中——時間就是大腦人腦平均神經元1300億Timeisbrain--quantified.

SaverJLetal.

Stroke.(2006)早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關鍵未治療的缺血性卒中患者，缺血區域每分鐘有200百萬個神經元死亡動脈閉塞超過10小時，相當于26年正常衰老過程中預期的神經元消失數目盡快開通閉塞血管（再通）盡快恢復血流（再灌注）以挽救缺血半暗帶組織縮小梗死體積使可逆性損害缺血組織恢復改善神經損害AIS治療的病理生理學核心假說：腦動脈阻塞后一些低灌注的腦組織存在發生永久性梗死危險，如迅速恢復血流（緊急再灌注治療），可防止這些有危險的腦組織（缺血半暗帶）進展為不可逆性梗死。血流減少核心梗死區缺血半暗帶JAMA

2015：313（14）1451-1462缺血性卒中急性期治療從靜脈藥物溶栓跨入靜脈+血管內治療時代4卒中診治科學技術生產力不斷更新發現癥狀EMS服務院前急救轉運卒中中心CT成像靜脈溶栓卒中組織化醫療服務生產關系建設—

8“D”系統

卒中急救生命鏈-8“D”系統通過納入院前及院內組織化系統管理改善卒中預后院前Detection發現識別卒中的癥狀和體征Dispatch派遣撥打急救電話，EMS優先派遣Delivery轉運迅速運輸，院前通知醫院院內Door到院立即急診分診Data檢查急診評估，迅速進行實驗室和CT檢查Decision決策診斷和決定適合的治療Drug用藥給予適當的藥物和其他干預措施Dispositon安置及時收入卒中單元、重癥監護室或轉診病人轉運/分診診斷/資料決定藥物/血管內治療癥狀識別對診斷焦慮不愿就醫就診混亂地理位置個人轉運EMS轉運分診錯誤病史和體檢EKG實驗室影像會診取藥混合給藥/血管內治療導管室配合缺血性卒中救治過程生產關系的不匹配2025/4/137組織化醫療服務體系中生產關系的改進能提高科學技術生產力效能MismatchworkOrganizedteamworkContent1、急性缺血性卒中院內綠色通道組織化醫療模式的建立2、急性卒中綠色通道的日常管理及持續醫療改進Content1、急性缺血性卒中院內綠色通道組織化醫療模式的建立2、急性卒中綠色通道的日常管理及持續醫療改進院內急診溶栓綠色通道的設立地點急診溶栓綠色通道的作用

急診溶栓綠色通道的目標——縮短急性缺血性腦卒中DNT1提高疾病救治率DNT每縮短15mim，可降低5%的院內死亡率2醫院管理質控要求急性期靜脈溶栓DNT納入考核指標3醫院管理決策提高腦血管病診療水平4學科管理計劃和實施設立急診溶栓小組、制定急診溶栓流程、設立考核目標常規靜脈溶栓DTN要求10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗（血常規、血生化、凝血象）開取檢查：頭部CT、心電圖、15分鐘神經系統加查NIHSS25分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報告拿到所有血液化驗報告60分鐘用上針對性治療藥物（如rt-PA)2018年AHA/ASA缺血性腦卒中急性期管理指南—次要DTN時間：45min對DTN時間設立首要和次要目標PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.急救流程應建立DTN時間目標。首要DTN時間目標為≥50%的患者在60分鐘內接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自2013版指南）將次要DTN時間目標設定為≥50%的患者在45分鐘內接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）急診溶栓綠色通道“流水線”接診、篩選、啟動溶栓流程肘正中靜脈采血化驗記錄信息，帶患者去CT室頭顱CT檢查排除出血知情同意、溶栓決策實施溶栓操作和監測神經功能監測和影像復查溶栓二線溶栓護士溶栓二線影像人員檢驗人員急診一線急診溶栓助理/護士16明確各崗位職責急診護士：急診優先分診進入綠道患者；根據醫生指示開放肘靜脈通道（IV0.9％NS），留置單腔套管針，并完成靜脈抽血。17明確各崗位職責急診流水一線醫生職責急診初篩進入綠道患者；通知急診護士開放肘靜脈通道（IV0.9％NS），留置單腔套管針；開立頭顱影像檢查；開立化驗檢查：血常規+血型+快速血糖+凝血象+腎功能+電解質+心肌酶；完成心電圖；通知急診溶栓助理或溶栓護士；填寫綠色通道路徑一線醫生部分(進入綠色通道患者)；在信息系統中將進入綠道患者進行“綠色通道”標注，若患者已完成綠道相應工作，臨床風險降低，需取消“綠色通道”標注。1819明確各崗位職責神經內科急診醫生助理或溶栓護士職責協助完成心電圖檢查；確認化驗標記“綠色通道”并盡快送檢；帶患者去行頭顱影像檢查；進一步完成既往史評估，供二線治療抉擇參考；協助醫生完成患者溶栓前的全部評估通知卒中小組二線醫生；完成綠色通道路徑中的“副班”部分；保存綠道路徑，填寫溶栓病例報告表，建立相關檔案資料。20明確各崗位職責神經內科溶栓二線醫生職責進一步篩選綠色通道患者，確認所有評估及給予相應治療；完成急診綠色通道路徑中相應內容；協助完成急診mCT/mMR檢查，在打造影劑時要求卒中小組醫生在旁；協助完成需打藥的影像復查；負責急診靜脈溶栓治療的篩選決策、完成治療；負責靜脈溶栓相關研究入組及簽署知情同意；根據患者情況啟動介入治療，完成緊急血管評估，呼叫介入科二線21明確各崗位職責急診介入科二線醫生職責會診綠色通道患者，完成急診綠色通道路徑中相應內容；負責急診血管內治療；負責血管內治療相關研究入組及簽署知情同意。22明確各崗位職責急診搶救室及神經重癥監護室職責留備急診綠道治療床位；患者靜脈溶栓前后及血管內治療前的監護管理；部分特殊危重急診綠道患者的生命體征臨時監測及搶救處理；血管內治療后的圍手術期患者管理Content1、急性缺血性卒中院內綠色通道的建立2、綠色通道的日常管理及持續醫療改進卒中院內綠色通道流程優化與改進的關鍵要素文件管理團隊組建持續質控文件化管理三句話把想做的事情寫下來研究方案采集流程采集內容按計劃認真做好每件事數據字典/標準操作規程質控、培訓制度把所做的工作記下來結構化影像數據庫臨床數據庫標本庫文件管理以臨床路徑為載體，一患一路徑記錄急診綠色通道標準化操作過程便于回溯、監督和質控文件管理—臨床路徑文件管理—治療路徑文件管理以工作手冊為指導，一醫一手冊，建立多學科一體化合作的急診綠色通道工作新模式。版本2009-V1版本2011-V3版本2014-V5文件管理制定標準化操作路徑和流程，每一患者有合理治療。卒中溶栓團隊組成溶栓團隊急診一線及助理溶栓二線神經介入團隊檢驗人員影像人員溶栓護士團隊組建院長牽頭，成立管理委員會，舉全院之力統一協調，重大問題院長辦公會討論醫務處、神內、急診、影像、神外、神經介入、急診介入、檢驗、麻醉、藥劑科、導管室等所有涉及科室目標統一、全力合作、責任到人、獎懲有制質量控制-從串聯到并聯，縮短DNT持續質控溶栓周例會院周會管理辦公室3536溶栓綠色通道管理

為急診溶栓專用工作群研究生、二線以及急診監管上報每天的報表，通過此平臺審核利用新媒體，創新流程操作模式37EAST和介入科值班醫生隨時溝通的平臺利用新媒體，創新流程操作模式38急診病例討論沙龍

每周一次中午組織溶栓病例討論會研究生報告一例病例，讀片，分析自由討論，共同進步擴展至疑難危重癥，典型病例病房二線，住院總，急診人員

39利用新媒體，創新流程操作模式急診溶栓綠色通道流程接診、篩選、啟動溶栓流程肘正中靜脈采血化驗記錄信息，帶患者去CT室頭顱CT檢查排除出血知情同意、溶栓決策實施溶栓操作和監測神經功能監測和影像復查溶栓二線溶栓護士溶栓二線急診護士檢驗人員急診一線急診研究生急診急診ICU/病房介入二線急診血管內治療影像人員院前急救系統—120/999聯合調度平臺綠色通道患者預掛號2016年質控統計總DNT：45（18，163）min發病2h內到院DNT42（20,128）min2016年質控統計Door-CT24（7,101）min凝血相開立-出結果33（9，107）min2107年質控統計

靜脈溶栓：發病3.5h內到院患者：就診-治療時間44（33,54）min2025/4/13472017年質控統計：就診-CT時間2025/4/134824（10,35）min赫爾辛基卒中急救醫療模式Helsinki卒中模式由芬蘭赫爾辛基大學中心醫院提出，后被澳大利亞墨爾本皇家醫院成功復制，實現了DNT的大幅縮短Helsinkimodel步驟Helsinki卒中模式1救護人員提前電話通知接診人員，確定接收患者、采集病史、領導治療小組的醫生2全科醫生直接通過電子系統了解患者信息，無需通過電話獲取3通過患者識別功能，在患者到達醫院前即實現入院登記以及CT掃描申請4預約血液檢測,護士采集血液樣本

直接在擔架旁檢測患者的國際標準化比值(INR)與血糖水平5轉運過程中，在患者肘前靜脈插入套管，建立靜脈通道6直接被送往CT室7做完CT后，CT床邊進行rtPA溶栓，待藥物輸入穩定后，可將患者轉入鄰室MeretojaA,etal.Neurology,2012,79(4):306-313.37國外先進卒中急診救治模式赫爾辛基卒中模式成績斐然:DNT時間縮短至20分鐘Meretojaetal.Neurology2012;79(4):306-313.38半球缺血性卒中患者的平均DTN為20分鐘基底動脈阻塞性卒中患者的平均DTN為28分鐘每年就診于HUCH卒中單元的1150例缺血性卒中患者，約1/3接受溶栓治療其他改進措施研究進展繞行急診室方案—UniversityofPittsburghMedicalCenter繞行急診室方案—UniversityofPittsburghMedicalCenter繞行急診室方案—UniversityofPittsburghMedicalCenter初級卒中中心如何應對大血管閉塞患者JAMANeurol.doi:10.1001/jamaneurol.2017.0477.PublishedonlineMay8,2017.

靜脈溶栓橋接血管內治療（EVT）對前循環大動脈閉塞性急性梗死（LAVO）是有效的血運重建具有時間依賴性需要迅速識別，直接轉運到高級卒中中心需要緊急血管內治療的患者簡易篩選結論：對FAST評分進行簡單修改或采用NIHSSsymptomprofiles可能有助于識別LAVO患者，有助于識別哪些患者值得迅速轉送到綜合卒中中心進行救治。JanF.Scheitz等利用SITS-ISTR數據，探討了簡化臨床篩選策略的價值。該研究納入3505例23.6%（n=827）為LAVO患者評價LAVO院前卒中量表和NIHSSsymptomprofiles之間的關系。NIHSS評分中“BestGaze”項與LAVO相關性最強(adjustedOR4.5,95%CI3.8–5.3)FAST試驗3分識別LAVO的敏感性較高FAST評分增加凝視項（gaze–face–arm–speech–time，G-FAST）或較高得分的其他簡單量表增加凝視項都會提高量表的特異性。Stroke.2017Feb;48(2):290-297需要緊急血管內治療的患者簡易篩選卒中+凝視(FASTED)。左側TACS（完全前循環綜合征）是指：嚴重卒中合并意識水平降低，面癱，右側肢體運動異常，語言缺損和構音障礙。右側TACS是指：嚴重卒中合并意識水平降低，面癱，左側肢體運動異常，和構音障礙。2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推薦的

新的影像學路線圖4.5小時靜脈溶栓CT平掃6小時動脈取栓CTA16/24小時動脈取栓DWI-PWI急性缺血性卒中基于發病時間患者分類及其處理無大血管病變有大血管病變血管內治療靜脈溶栓治療存在靜脈溶栓禁忌CTA大血管病變評估二級預防（抗栓、他汀）早期康復并發癥防治發病時間0-4.5h（到院3.5h）靜脈溶栓篩選發病時間不明確出現癥狀—到院小于16h/24h多模式MR評估（DEFUSE3標準/DWAN標準）確定發病時間其他時間窗發病時間4.5-6hCT平掃是最適用的影像學方法，不推薦常規使用MRI；

首次腦影像應在入院后20分鐘內完成推薦內容推薦等級COR證據水平LOE所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達醫院后應進行腦部影像學評估。在大多數情況下，CT平掃（noncontrastCT，NCCT）可以為急診評估提供必要的信息。IB-NR改寫自2013版指南對所有急性卒中患者，CT平掃最具成本效益。DW-MRI在急性患者中常規使用不具成本效益建立完善的急診轉運體系，使得至少50%的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓的患者能夠在急診室接診后20分鐘內接受頭顱影像學檢查。IB-NR新推薦不推薦阿替普酶靜脈溶栓前常規采用MRI檢查以排除顱內微出血。III:無獲益B-NR新推薦影像評估PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療考慮機械取栓的患者應接受靜脈溶栓，但不應延誤機械取栓符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內治療。IA改寫自