經皮穿刺脊髓電刺激治療痛性糖尿病神經病變專家共識（2024版）解讀匯報人：xxx2025-03-27目錄背景與現狀脊髓電刺激（SCS）治療概述患者篩選與術前準備SCS植入技術與術中管理術后管理與程控優化不良反應與風險防控共識的臨床意義與未來展望01背景與現狀PART高發病率糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，全球范圍內發病率高達50%以上，尤其在糖尿病病程超過10年的患者中更為普遍。地區差異發達國家和發展中國家的糖尿病神經病變發病率存在顯著差異，發達國家由于早期篩查和干預措施較為完善，發病率相對較低，而發展中國家由于醫療資源不足，發病率較高。年齡與性別因素隨著年齡增長，糖尿病神經病變的發病率顯著增加，且女性患者較男性患者更易患病，可能與激素水平及代謝差異有關。經濟負擔糖尿病神經病變不僅影響患者生活質量，還導致高昂的醫療費用，給個人和社會帶來沉重的經濟負擔。糖尿病神經病變的全球流行病學01020304痛性糖尿病神經病變的臨床特征與影響痛性糖尿病神經病變的疼痛常表現為燒灼感、針刺感或電擊樣疼痛，夜間尤為明顯，嚴重影響患者的睡眠質量。疼痛性質患者常伴有感覺異常，如麻木、刺痛或對溫度變化的敏感性降低，這些癥狀可能導致足部潰瘍甚至截肢。痛性糖尿病神經病變可能導致患者行動不便，甚至喪失勞動能力，嚴重影響其社會功能和經濟收入。感覺異常慢性疼痛不僅影響患者的生理健康，還可能導致焦慮、抑郁等心理問題，進一步降低患者的生活質量。心理影響01020403功能障礙非藥物治療的局限性物理治療、心理治療等非藥物方法雖有一定效果，但難以徹底緩解疼痛，且對患者的依從性要求較高。醫療資源不足在一些地區，尤其是發展中國家，醫療資源匱乏，患者難以獲得及時有效的治療，進一步加劇了疾病的負擔。個體差異大由于痛性糖尿病神經病變的病因復雜，個體差異顯著，現有治療方法難以滿足所有患者的需求，亟需更精準的治療手段。藥物治療效果有限目前常用的藥物如抗抑郁藥、抗癲癇藥和阿片類藥物，雖能緩解部分疼痛，但長期使用可能導致耐受性、依賴性和嚴重副作用。現有治療方法的局限性與挑戰02脊髓電刺激（SCS）治療概述PARTSCS的工作原理與作用機制神經調控機制01脊髓電刺激通過植入電極向脊髓背側傳遞低強度電流，干擾疼痛信號的傳導路徑，抑制疼痛信號的傳遞，從而達到緩解疼痛的效果。門控理論02SCS基于“門控理論”，通過激活脊髓中的抑制性神經元，關閉疼痛信號傳遞的“門”，減少疼痛感知。神經可塑性調節03SCS能夠通過調節神經系統的可塑性，促進神經修復和功能恢復，從而在長期治療中改善慢性疼痛癥狀。多靶點作用04SCS不僅作用于脊髓，還可能通過影響大腦中的疼痛處理中樞，如丘腦和皮質，進一步緩解疼痛。早期探索廣泛應用技術革新循證醫學支持SCS技術最早于20世紀60年代被提出，最初用于治療難治性疼痛，經過數十年的臨床實踐，其安全性和有效性逐漸得到驗證。目前，SCS已在全球范圍內廣泛應用于臨床，成為治療慢性疼痛的重要手段之一，尤其是在藥物治療效果不佳的情況下。隨著電極設計、植入技術和程控設備的不斷進步，SCS的適應癥從最初的慢性腰背痛擴展到包括痛性糖尿病神經病變在內的多種慢性疼痛疾病。大量臨床研究和薈萃分析證實，SCS在改善疼痛、提高生活質量和減少藥物依賴方面具有顯著優勢。SCS在慢性疼痛治療中的應用歷史指南推薦基于現有證據，多個國際疼痛治療指南將SCS列為痛性糖尿病神經病變的推薦治療方案之一，尤其是在傳統治療效果不佳的情況下。隨機對照試驗多項高質量的隨機對照試驗表明，SCS能夠顯著降低痛性糖尿病神經病變患者的疼痛評分，改善生活質量。長期療效研究長期隨訪數據顯示，SCS在治療痛性糖尿病神經病變中具有持久的鎮痛效果，且不良反應發生率較低。機制研究研究表明，SCS通過調節神經炎癥反應和改善神經微循環，對痛性糖尿病神經病變的病理生理過程具有積極影響。SCS治療痛性糖尿病神經病變的循證依據03患者篩選與術前準備PART適應癥評估經皮穿刺脊髓電刺激（SCS）主要適用于痛性糖尿病神經病變（PDN）患者，尤其是那些對常規藥物治療無效或無法耐受的患者。適應癥包括持續的中重度疼痛、疼痛對生活質量造成顯著影響，以及患者對疼痛的生理和心理反應符合SCS治療目標。禁忌癥評估SCS的禁忌癥包括嚴重的凝血功能障礙、未控制的感染、脊柱畸形或嚴重退行性病變、植入部位皮膚感染或破損，以及患者存在嚴重的精神疾病或認知障礙，無法配合治療和術后管理。特殊情況評估對于合并其他慢性疾病（如心血管疾病或免疫系統疾病）的患者，需進行多學科會診，評估SCS治療的可行性和安全性，確保治療方案個體化。適應癥與禁忌癥的評估標準術前評估與診斷流程神經功能評估通過神經電生理檢查（如神經傳導速度測定和肌電圖）和影像學檢查（如MRI或CT），評估患者神經病變的程度和范圍，排除其他可能引起疼痛的病因。全身狀況評估術前需進行全面的實驗室檢查，包括血常規、凝血功能、肝腎功能、血糖控制情況等，評估患者的整體健康狀況，確保手術安全。疼痛評估術前需通過詳細的疼痛病史采集和體格檢查，明確疼痛的性質、部位、強度及持續時間。使用標準化疼痛評估工具（如視覺模擬評分法VAS或數字評分法NRS）量化疼痛程度，為治療方案提供依據。030201治療目標與預期效果術前需向患者詳細解釋SCS的作用機制、治療目標及可能的療效，幫助患者建立合理的期望值，避免因期望過高或過低而影響治療依從性。患者教育與心理支持手術流程與風險告知向患者說明手術的具體步驟、麻醉方式、術后恢復過程及可能出現的并發癥（如感染、電極移位或設備故障），確保患者充分知情并簽署知情同意書。心理支持與情緒管理針對部分患者可能存在的焦慮、抑郁或恐懼情緒，術前應提供心理支持和疏導，必要時邀請心理醫生介入，幫助患者以積極的心態面對治療。04SCS植入技術與術中管理PART精準定位經皮穿刺技術的關鍵在于精準定位，需借助影像學引導（如X線或CT）確定穿刺點，確保穿刺路徑避開重要血管和神經結構，減少組織損傷風險。穿刺時應根據患者的解剖結構選擇合適的角度和深度，通常以45°~60°的角度進針，深度控制在硬膜外腔，避免穿破硬脊膜或損傷脊髓。使用特制的Tuohy針進行穿刺，其鈍頭設計可減少對硬脊膜的損傷，同時便于后續電極的順利植入。嚴格遵守無菌操作規范，防止術后感染，術前需對穿刺部位進行徹底消毒，并確保手術室環境符合無菌要求。穿刺角度與深度穿刺針選擇無菌操作經皮穿刺技術的操作要點01020304電極植入的位置與深度選擇電極固定電極植入后需使用錨定裝置固定，防止電極移位，確保術后電刺激的穩定性和有效性。電極節段選擇根據疼痛部位選擇相應的脊髓節段植入電極，通常T9~T12節段適用于下肢疼痛，而T8~T10節段適用于腹部或胸部疼痛。電極深度控制電極應置于硬膜外腔的背側，距離脊髓表面約1~2mm，以確保電刺激能夠有效覆蓋目標區域，同時避免對脊髓造成直接壓迫。電極類型選擇根據患者的具體情況選擇單極、雙極或多極電極，多極電極可提供更廣泛的刺激覆蓋范圍，適用于多部位疼痛的患者。術中監測與并發癥預防神經電生理監測術中需持續監測患者的神經電生理信號，如體感誘發電位（SEP）和運動誘發電位（MEP），以評估脊髓功能狀態，及時發現異常。生命體征監測術中需密切監測患者的血壓、心率和血氧飽和度，尤其是老年患者或合并心血管疾病的患者，防止術中發生低血壓或心律失常。并發癥預防術中需注意預防硬膜外血腫、感染和神經損傷等并發癥，穿刺時避免反復穿刺，術后需密切觀察患者癥狀，及時處理異常情況。術后鎮痛術中可適當使用局部麻醉藥物或靜脈鎮痛藥物，減輕患者術后疼痛，提高患者的舒適度和依從性。05術后管理與程控優化PART術后程控的基本原則與策略分階段調整術后程控應分階段進行，初期以低強度刺激為主，逐步調整至最佳參數，避免因突然高強度刺激導致患者不適或耐受性下降。多模式結合結合高頻、低頻、爆發模式等多種刺激模式，針對不同疼痛特點進行優化，提高疼痛緩解效果，同時減少患者對單一模式的依賴性。個體化程控根據患者的疼痛類型、部位及對刺激的反應，制定個性化的程控方案，確保電刺激參數（如頻率、脈寬、強度）能夠精準覆蓋疼痛區域，同時避免過度刺激引起不適。030201量化評估工具使用視覺模擬評分（VAS）、數字評分量表（NRS）等工具，定期量化評估患者的疼痛緩解程度，確保程控參數的調整基于客觀數據。疼痛緩解效果的評估與調整動態調整參數根據評估結果，動態調整電刺激參數，如疼痛緩解不理想，可嘗試增加刺激強度或調整頻率；如出現異常感覺，則需降低強度或改變刺激模式。患者反饋機制建立患者反饋機制，鼓勵患者記錄日常疼痛變化及刺激感受，為程控優化提供第一手資料，確保治療方案的精準性和有效性。術后隨訪與長期管理定期隨訪計劃制定詳細的隨訪計劃，術后1個月、3個月、6個月及每年定期隨訪，評估疼痛緩解效果、設備運行情況及患者生活質量。長期程控優化隨著患者病情變化及對刺激的適應性，長期隨訪中需不斷優化程控參數，確保電刺激的持續有效性，同時監測設備電池壽命，及時安排更換。并發癥預防與處理隨訪中重點關注感染、電極移位、設備故障等并發癥的預防與處理，提供及時的技術支持和醫療干預，確保患者安全和治療效果。06不良反應與風險防控PART電極移位是脊髓電刺激（SCS）治療中常見的不良反應之一，可能導致刺激效果減弱或消失。處理措施包括通過影像學檢查確認電極位置，必要時進行手術調整或重新植入。電極移位常見不良反應的識別與處理部分患者在SCS治療過程中可能出現神經根刺激癥狀，如局部疼痛或不適。處理方法包括調整刺激參數，降低刺激強度或改變刺激模式，以減輕癥狀。神經根刺激植入部位皮膚感染是SCS治療的潛在風險，表現為紅腫、疼痛或膿性分泌物。處理措施包括局部或全身抗生素治療，嚴重時需取出植入設備并徹底清創。皮膚感染感染與設備相關問題的預防01在SCS植入手術中，嚴格遵循無菌操作規范是預防感染的關鍵。包括術前皮膚消毒、術中無菌屏障的使用以及術后傷口的無菌護理。植入設備（如脈沖發生器和電極）需要定期檢查，以確保其正常工作。檢查內容包括設備電量、電極連接狀態以及刺激參數的穩定性，發現問題及時調整或更換。術前和術后對患者進行詳細的教育，包括植入設備的日常維護、避免劇烈運動以及定期隨訪的重要性，以減少設備相關問題的發生。0203嚴格無菌操作定期設備檢查患者教育心理支持SCS治療可能對患者的心理狀態產生影響，尤其是長期疼痛患者。提供心理支持和教育，幫助患者正確認識治療過程，增強治療的依從性和信心。癥狀監測患者應學會識別與SCS治療相關的異常癥狀，如植入部位疼痛、刺激感異常或設備故障跡象，并及時向醫生報告，以便早期干預。生活方式調整建議患者避免劇烈運動或過度彎腰，以減少電極移位的風險。同時，保持良好的生活習慣，如合理飲食和適度運動，有助于整體健康的改善。患者自我管理與風險教育07共識的臨床意義與未來展望PART01患者篩選標準化共識詳細列出了適合SCS治療的痛性糖尿病神經病變患者的篩選標準，包括疼痛類型、病程、藥物治療效果等，幫助臨床醫生更精準地識別治療對象，避免不必要的手術風險。操作流程規范化共識提供了SCS植入手術的詳細操作指南，包括術前準備、術中操作步驟和術后管理，確保手術過程的安全性和有效性，減少并發癥的發生。術后管理精細化共識強調術后程控和定期隨訪的重要性，指導醫生如何根據患者的疼痛變化調整刺激參數，優化治療效果，提高患者的長期生活質量。共識對臨床實踐的指導價值0203療效持久性SCS通過調節神經系統的疼痛信號傳導，能夠長期緩解痛性糖尿病神經病變患者的疼痛癥狀，顯著改善患者的生活質量，減少對藥物的依賴。01.SCS治療在痛性糖尿病神經病變中的前景安全性提升隨著SCS技術的不斷改進，手術并發癥的發生率顯著降低，患者術后恢復時間縮短，安全性得到極大提升，為更多患者提供了治療選擇。02.適應癥擴展未來SCS治療有望擴