第十六章質量管理警鐘長鳴：三鹿毒奶粉事件1、三鹿事件是如何發生的？1987年左右，田文華正式任三鹿總經理。她上任的“第一板斧”就是砍掉三鹿自己的郊區牧場，提出“奶牛下鄉，牛奶進城”模式。同時，三鹿與各縣、鄉、村政府合作，由政府供地、三鹿提供技術規范、農民個人提供資金建設收奶站。各散戶奶農的奶都通過奶站最終被集中至三鹿各家工廠。田文華：原董事長、總經理兼黨委書記、全國勞動模范、“三八”紅旗手、享受國務院特殊津貼的全國質量管理先進工作者。這種模式在此后的20余年中，讓中國成為世界第三大乳品國（僅次于印度和美國），但也埋下了巨大的隱患。這種模式只能對應于中國乳企都各自偏于一隅的時代。因為乳企在一地獨大時，是買方市場，各個私人奶站都有求于乳企。三鹿集團過去在河北掌握著鮮奶的終極驗收權，奶站送來的奶如果不合格，甚至可以當場倒掉，這種較強的控制權一直持續到2005年前后。但2005年后，中國乳品業競爭加劇，各大乳企紛紛在全國搶奪市場，河北省內也陸續新開了眾多工廠，各家的總產能嚴重超過了河北省的奶源總量，開始出現各家搶奶源的現象，此時，奶源由買方市場進入賣方市場，奶站與乳企話事權易位。在實際運作中，乳企無法監管奶站，政府管理又不到位，巨禍最終釀成。三鹿事件的啟示歸根到底是對科學發展觀認識不足、貫徹不力，背棄了以人為本這個核心，只重視企業、產業做大做強，忽視產品質量安全；只重視物質利益，忘記了人民群眾的生命健康安全。道德、良心和信用的淪喪。做食品，就是做良心！2008年12月24日，石家莊市中級人民法院正式對三鹿發出破產裁定書，宣布其破質量事故的判定因品質達不到品質標準因而引起消費者大量索賠；因品質達不到品質標準而導致產品大批量報廢；因品質達不到品質標準而導致消費者出現人身傷害現象；因品質達不到品質標準而被質監局勒令停產整頓；在生產過程中因產品品質低劣而導致設備大面積受損；在生產過程中因產品品質低劣而導致作業人員受到人體傷害；因品質達不到品質標準而致使購貨方拒付款項。不良后果：1）造成企業資源大量損失；2）造成企業效益大面積滑坡；3）造成安全事故；4）影響企業的社會形象和市場地位；5）使企業失去應有的消費群體；6）使企業的信譽度下降；7）影響企業生產的連續性；8）使企業被迫面臨法律糾紛；9）造成企業人心不穩，正常秩序受到威脅；10）可使企業因元氣大傷而從此一蹶不振。第一節 質量與質量管理一.質量的定義二.質量過程三.工作質量四.質量管理一.質量的定義通俗理解國際標準化組織克勞斯比朱蘭質量的定義（1）質量的通俗理解:質量通常被用于表示某一產品或某一項服務在使用時的合適程度,這是對質量的一種通俗理解。質量的定義（2）國際標準化組織：1996年頒布的ISO8402-1986《質量管理和質量保證----術語》中，質量定義：“反映產品或服務滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和。”質量的定義（3）基于產品(服務)生產者的定義（克勞斯比）：從生產角度，質量概括為產品符合規定的程度。質量的定義（4）基于產品(服務)用戶的質量定義（朱蘭）：從用戶角度出發，質量的定義概括為產品的“適用性”（fitnessforuse）適用性就是產品和服務滿足顧客要求的程度。適用性的構成美國的質量管理專家戴明教授認為：–性能–美學性–附加功能–感覺性–可靠性–價值–一致性–響應速度–耐久性–人性–維護性–安全性–資格影響產品與服務質量的因素因素 產品(立體放大器) 銀行服務(帳戶處理) 性能 信號-噪音比,功率 處理客戶請求所需時間附加功能 遙控 自動方式處理單據 可靠性 無故障平均使用時間 帳戶處理所需時間可變性耐用性 可持續使用時間(含維修) 與行業趨勢保持同步 可維修

或服務性 模塊設計 提供在線報告單 響應速度 推銷人員服務態度 銀行職員服務態度 美學性 橡木式磨光箱體 銀行大廳外觀設置與裝潢 二.質量的過程從產品和服務質量的形成過程來說，分為設計過程質量制造過程質量使用過程質量服務過程質量三.質量的過程工作質量指與質量有關的各項工作，對產品質量、服務質量的保證程度。工作質量涉及各個部門，各個崗位工作最高管理者對工作質量起主導作用一般管理層和執行層對工作質量起保證和落實的作用工作質量能反映企業的組織工作、管理工作與技術工作的水平對生產現場來說，工作質量表現為工序質量，包括4M1E

–操作者man–機器設備machine–原材料material–環境environment四.質量管理ISO8402-1994指出：質量管理是指“確定質量方針、目標和職責，并通過質量體系中的質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進來使其實現的所有管理職能的全部活動”。四.質量管理質量體系：為實施質量管理的組織機構、職責、程序、過程和資源質量控制：使所有作業技術和活動滿足質量要求質量保證：使人們確信能滿足質量要求的所有活動，需接受評價第二節 全面質量管理一.質量管理的發展過程二.全面質量管理的概念、特點及基本觀點三.全面質量管理的基本工作方法一.質量管理的發展過程質量檢驗階段（傳統質量管理階段）統計質量控制階段全面質量管理階段（TQC）（1）事后檢驗階段科學管理公認的首創者是美國的泰羅。1911年他發表了經典著作《科學管理原理》，在該著作中，他主張把產品的檢查從制造中分離出來，成為一道獨立的工序。這促成了質量管理的第一階段——事后檢驗階段。（2）統計質量檢查階段二戰初期，美國大批生產民用品的公司轉為生產各種軍需品。當時面臨的一個嚴重的問題是由于事先沒有辦法控制廢品的產生。1941年和1942年，美國制定了一系列戰時質量管理標準。相對于檢驗把關的傳統管理來說，統計質量管理是概念的更新、檢查職能的更新，是質量管理方法上的一次飛躍。但這一階段的質量管理側重于制造過程，在實踐當中難免過分強調數理方法的運用，而對有關的組織管理工作有所忽視。(3)全面質量管理階段全面質量管理（TQM）這個名稱，最先是20世紀60年代初由美國的著名專家菲根堡姆提出。它是在傳統的質量管理基礎上，隨著科學技術的發展和經營管理上的需要發展起來的現代化質量管理，現已成為一門系統性很強的科學。二.全面質量管理的概念全面質量管理(TQM)是指從用戶需要出發,全員參與,實行從調研設計到售后服務的全過程管理,形成一套保證和提高質量的管理工作體系。“全”表現在以下4個方面:1.全過程的質量管理。2.全面質量的管理。3.全員參與的質量管理。4.全面地綜合運用多種質量控制方法進行管理。二.全面質量管理的主要工作內容–市場調查–檢驗–產品設計–銷售–采購–服務–制造三.全面質量管理的基本工作方法

PDCA循環亦稱戴明循環，是一種科學的工作程序。通過PDCA循環提高產品、服務或工作質量。P(plan)——計劃；D(do)——實施；C(check)——檢查；A(action)——處理。

PDCA循環圖

P階段：(1)尋找質量問題。(2)尋找產生質量問題的原因。(3)從各種原因中，找出對質量影響最大的因素，即主要原因。(4)針對原因，研究措施，制定對策和計劃。

D階段：(5)按預定計劃的對策，認真執行。C階段：(6)檢查執行效果。A階段：(7)鞏固成績，進行標準化。(8)尋找遺留問題，為下一個PDCA循環提供依據。質量環(Qualitycircle)：大環帶小環APCDAPDCAPDCAPDC質量環(Qualitycircle)：階梯式上升APCDAPCD原有水平上升到新水平第三節 統計質量控制分層法

排列圖法

因果圖法

調查表法

直方圖法

散布圖法

控制圖法因果圖控制圖直方圖排列圖散布圖例1：在磨床上加工某零件外圓，由甲乙兩工人操作各磨100個零件，其產生廢品45件，試分析廢品產生的原因。甲乙合計100100200光潔度不合格213橢圓度超標準123錐度不合格31821碰傷17118小計232245分析:若只對工人、不對不合格原因進行分層：則兩工人的廢品率相差無幾，找不出重點。若只對不合格原因，不對工人進行分層：則會得到主要因素為：錐度不合格、碰傷。對工人及不合格原因分層后：甲工人主要因素為碰傷；乙工人主要因素為錐度不合格。例2：齒輪箱蓋漏油的現象分析在某產品裝配過程中，經常發現齒輪箱蓋漏油的現象，為解決該問題，對該工藝進行了現場調查，收集數據n=50；漏油數f=19；試用分層法找出影響產品質量的原因。分析：1、造成漏油的原因有兩個（1）齒輪箱密封墊是由甲、乙兩廠分別供給的（2）涂粘結劑的工人A、B、C操作方法不同2、分別對操作者和齒輪箱墊供貨單位分層，得到如下結果：操作者分層表工人漏油不漏油漏油率（%）A61332B3925C10953合計193138供貨廠漏油不漏油漏油率（%）甲111444乙81732合計193138齒輪箱墊供貨單位分層表5再次分析原因：只是單純地分別考慮不同工人，不同供應廠造成的漏油情況，而沒有進一步考慮不同工人用不同供應廠提供的齒輪箱墊造成的漏油情況，即由于沒進行更細致的綜合分析造成的。因此，需作綜合分層。3措施：采用乙廠的齒輪箱墊，工人B的操作方法4效果：漏油率不但未降低，反而增加了綜合分層表齒輪箱墊計甲乙A漏606不漏21113B漏033不漏549C漏5510不漏729計漏11819不漏141731合計252550供貨廠操作者結論：使用甲廠齒輪箱墊時B的操作方法好，使用乙廠的齒輪箱墊時A的操作方法好。采用措施后漏油率大大降低。操作者機器設備原材料操作方法不同的時間不同的檢驗手段廢品的缺陷項目常用質量管理工具分層法概念

分層法又稱分類法，即：把收集來的原始質量數據，按照一定的目的和要求加以分類整理，以便分析質量問題及其影響因素的一種方法。原則關鍵應使同一層內的數據波動幅度盡可能小，而層間的差距盡可能大。常用質量管理工具排列圖法排列圖又叫帕累托圖（paretodiagram）,其原理是意大利經濟學家帕累托在分析社會財富分布狀況時得到的“關鍵的少數和次要的多數”的結論。20%人占有80%的財富概念將因素按影響產品質量的程度大小，用條形圖由高到低順序排列，從而找出主要因素的方法。

任何事物都遵循“少數關鍵多數次要”的客觀規律。如果找到了關鍵的所在,質量改進的目標就會一目了然。

——美國質量管理專家朱蘭

研究任何過程，如果是存在著兩個以上矛盾過程的話，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了這個主要矛盾，一切問題就迎刃而解了——毛澤東排列圖應用ABC分析法常用質量管理工具排列圖法針對問題收集一定時間的數據；將數據按頻數從大到小排列，并計算各自所占比率（頻率）和累計比率（累計頻率）；以左側縱坐標為頻數，橫坐標按頻數從大到小用條狀塊依次排列；以右側縱坐標為累計頻率，繪制累計頻率曲線。找出主要因素。按累計百分比將影響因素分為三類：0～80%為A類因素，主要因素；80%～90%為B類因素，次要因素；90%～100%為C類因素，一般因素。例3：某印染企業織物染疵統計表影響因素疵品數（匹）累計數（匹）比率（%）累計比率（%）色差606050.050.0色漬359529.279.2污漬1210710.089.2色點81156.695.8脆損31182.598.3破洞21201.7100合計120100.0織物染疵排列圖

頻數（匹）25025色差色漬污漬色點脆損破洞影響質量因素79.2100755012090306035128603頻率（%）89.295.898.3ABC例4:為分析某廠加工曲軸報廢上升的原因，對222件廢品進行了分類統計，試找出主要影響因素。解：１收集資料。２整理計算。100.0100.02.722297.30.921696.41.321495.12.221192.98.620684.314.018770.370.3156222總計6其他72軸頸表面傷痕63曲拐半徑小55軸向尺寸超差419動平衡超差331開檔大2156曲軸軸頸尺寸小1累計頻率頻率累計頻數頻數(件)原因序號３繪制排列圖123456其他頻數(件)頻率(%)A類B類C類809010004080120160200255075４分析主次因素排列圖法——注意事項（1）要做好因素的分類。（2）主要因素不能過多。（3）數據要充足。（4）適當合并一般因素。（5）合理選擇計量單位。（6）重畫排列圖以作比較。——排列圖法的適用范圍

改進任何問題都可以使用排列圖法，適用于各行各業以及各個方面的工作改進活動。常用質量管理工具因果分析圖法

——概念

也叫特性因素圖/魚刺圖/石川圖，是整理和分析影響質量（結果）的各因素之間的一種工具。形象地表示了探討問題的思維過程，通過有條理地逐層分析，可以清楚地看出“原因-結果”“手段-目標”的關系，使問題的脈絡完全顯示出來。常用質量管理工具因果分析圖法

——基本格式：由特性，原因，枝干三部分構成。首先找出影響質量問題的大原因，然后尋找到大原因背后的中原因，再從中原因找到小原因和更小的原因，最終查明主要的直接原因。因果分析圖的編制步驟繪制因果分析圖最一般的方法是“大枝展開法”，這種方法是從大枝到中枝、從中枝到小枝，按此次序提出各種要因，這樣往往可以將各種因素限制在預先確定的框框內，容易形成小而整齊的因果圖。因果分析圖的具體繪制一般按照下述步驟進行：汽車失控胎癟釘子石頭爆胎玻璃路滑油冰雨雪藥物影響嗜睡司機差錯訓練不足反應慢魯莽機械故障系桿斷裂加速器失靈剎車失靈剎車片磨損潤滑不良因果分析圖法例5：汽車失控的因果圖

例6：復印機復印不清楚的因果圖新舊程度精神不集中復印不清楚使用人員操作速度藥液液量顏色深淺原稿保管時間污染清晰度書寫整齊強度卷曲度復印機滾筒轉動不靈活燈泡亮度使用時間干凈度復印紙紙質量感光度保管方法保管時間復印法放紙方式環境干燥時間房間不潔手不潔稿紙質量熱處理為什么曲軸軸頸尺寸小硬度不一致操作者教育沒進行沒記住機床未及時修正砂輪工藝紀律松弛平衡塊松動震動大控制機構的靈敏性電器失靈材料材質不合規格量具校正無標準軸測量方法環境測量器具配置操作者未用讀數量具測頭不干凈測量儀器精度操作規格無作業標準加工件溫度高進給量大有雜質切削液濃度低（1）找出關鍵因素用方框括起來，作為改進重點，且該原因應該是具體的，以便能采取措施。（2）對關鍵因素采取措施后，再用排列圖檢驗其效果，也可先用排列圖找出重點。（3）因果圖是一種枚舉法，故在分析原因時，要集思廣益，力求分析結果無一遺漏。常用質量管理工具因果分析圖法——注意事項（1）問題盡量具體、明確、有針對性（2）集思廣益（3）分析到能采取具體措施為止（4）主要原因的確定（5）對關鍵因素采取措施常用質量管理工具調查表法——概念

調查表法是利用統計表來進行數據整理和粗略原因分析的一種方法，也叫檢查表法或統計分析表法。統計分析表是最為基本的質量原因分析方法，也是最為常用的方法。在實際工作中，經常把統計分析表和分層法結合起來使用，這樣可以把可能影響質量的原因調查得更為清楚。需要注意的是，統計分析表必須針對具體的產品，設計出專用的調查表進行調查和分析。

常用質量管理工具調查表法——常用類型

（1）缺陷位置調查表。（2）不良項目調查表。（3）不良原因調查表。缺陷位置調查表若要對產品各個部位的缺陷情況進行調查，可將產品的草圖或展開圖畫在調查表上，當某種缺陷發生時，可采用不同的符號或顏色在發生缺陷的部位上標出。若在草圖上劃分缺陷分布情況區域，可進行分層研究。分區域要盡可能等分。缺陷位置調查表的一般格式可參照下表繪制。

缺陷位置調查表地點

檢查部位行李表面工序到達檢查者×××調查目的行李損壞調查數目總計備注

檢查時間2000/12/01—2001/03/30不良項目調查表不合格品統計調查表用于調查產品質量發生了哪些不良情況及其各種不良情況的比率大小。以內燃機車修理廠柴油機總裝工段一次組裝不合格的返修為例，如表所示。

不良原因調查表要弄清楚各種不良品發生的原因，就需要按設備、操作者、時間等標志進行分層調查，填寫不良原因調查表。練漂不良品原因調查表不良品原因模號白度欠佳毛效欠佳強損┅┅ABC┅┅正一正一正正小計常用質量管理工具直方圖（histogram）法——概念

從總體中隨機抽取樣本，將從樣本中獲得的數據進行整理，從而找出數據變化的規律，以便測量工序質量的好壞。直方圖基本格式8.5直方圖（histogram）法——作圖步驟

（1）收集數據（例12.3）（2）求極差R=Xmax-Xmin

（3）確定分組的組數K和組距h=R/K

（4）確定各組界限（注意第一組的上下界）（5）制作頻數分布表。（6）畫直方圖。（7）在直方圖的空白區域，記上有關的數據的資料。數據個數N分組數K一般使用K50~1006~10100~2507~1210250以上10~20例題：某場測量鋼板厚度，尺寸按標準要求為6±0.4mm，現從生產批量中抽取100個樣本進行測量，測出的尺寸見表，試畫出直方圖。6.035.895.976.056.456.126.186.105.955.955.955.946.076.005.855.865.846.086.245.976.135.805.905.935.785.806.145.566.175.976.135.805.905.935.785.865.846.086.245.615.955.946.076.005.756.126.186.105.955.95尺寸5.955.946.076.025.755.966.066.255.895.8395.895.916.006.216.0885.875.635.806.126.3275.925.925.756.055.9466.426.135.715.965.7856.196.115.745.966.1745.715.755.966.195.7036.016.045.885.926.1525.776.275.936.086.031尺寸1011121314151617181920（1）收集數據：一般取n=100個左右。（2）找出數據的最大最小值。

xmax=6.45；xmin=5.56；極差R＝xmax－xmin=6.45－5.56＝0.89（3）確定組數K與組距h。組數K的確定可以根據下表。本例中K取10

數據個數N分組數K一般使用K50~1006~10100~2507~1210250以上10~20組距h=（R／K）＝（0.89／10）≈0.09第一組的上界值為：5.555+0.09=5.645（4）確定組界值：取測定單位的1/2，然后用最小值減去測量單位的1/2，作為第一組的下界值，加上組距作為第一組的上界，也是第二組的下界。依次得到所有組的組界值。（5）記錄各組中的數據，計算各組的中心值，整理成頻數表。第二組的上界值為：5.645+0.09=5.735組號組界值組中值頻數變換后組中值123456789105.555—5.6455.645—5.7355.735—5.8255.825—5.9155.915—6.0056.005—6.0956.095—6.1856.185—6.2756.275—6.3656.365—6.4555.605.695.785.875.966.056.146.236.326.41231315261515722-4-3-2-1012345-8-9-26-1501530218103227521501560633250頻數表總計10026346N=100X=5.983S=0.16625201510

50頻數5.605.695.785.875.966.056.146.236.326.41鋼板厚度直方圖組限（6）根據頻數表畫出直方圖。直方圖（histogram）法常用質量管理工具直方圖的觀察與分析:一個有經驗的質量管理人員，往往可以憑經驗，對直方圖的直接觀察，來判斷質量變化狀況和生產過程是否發生異常。在觀察直方圖時，應從整個直方圖的大體形狀著眼，通常需要注意到兩個方面：1）觀察直方圖的形狀2）與質量標準對比幾種常見的直方圖形狀特點是中間高兩邊逐漸降低，近似對稱。可判斷工序運行正常，生產處于穩定狀態。可能原因：1）過程只設定了上層公差限例如：1）食品中對有害元素的限量可能原因：1）過程只設定了下層公差限例如：1）產品的耐壓力但是也有技術上的原因造成的偏態。如由加工習慣造成的對孔的加工，特性值往往偏小，易出現左偏型；對軸的加工特性值往往偏大，易出現右偏型。

一般有形位公差要求（只控制一側界限）的特性值分布、計數值的分布往往呈偏向性，這屬于正常的情況。可能原因：

1）數據來源于兩個不同的總體例如：1）將兩個工人的產品混成一批2）使用了兩批不同的原料來加工可能原因：

1）對產品分組過多

2）測量時讀數有誤、或測量儀器精度不夠等造成的。

可能原因：

1）過程能力低2）生產過程中有緩慢變化的原因3）剔除不合格品的分布狀態表示：一批低質量的產品例如：1）刀具磨損2）設備溫度緩慢上升可能原因：

1）工序過程中發現了操作失誤2）原料混雜3）短時間內替崗4）量測錯誤直方圖分析:直方圖的形狀可概括為正常型和異常型兩類，正常型的直方圖應該是左右對稱，中心處最高，離開中心越遠處越低。(a)為正常型的直方圖，它表示生產過程中沒有異常原因。(b)-(f)為異常型的直方圖，它表示生產過程中有異常原因，致使質量特性的波動不符合隨機波動的規律，應該找出原因，采取措施，消除異常原因的影響，使生產趨于穩定狀態。常用質量管理工具8.6散布圖法——概念散布圖(相關圖)是通過分析研究兩種因素的數據的關系，來控制影響產品質量的相關因素的一種有效方法。相關關系一般可為：原因與結果的關系；結果與結果的關系；原因與原因的關系。8.6散布圖法用相關圖法，可以應用相關系數、回歸分析等進行定量的分析處理，確定各種因素對產品質量影響程度的大小。如果兩個數據之間的相關度很大，那么可以通過對一個變量的控制來間接控制另外一個變量。相關圖的分析，可以幫助我們肯定或者是否定關于兩個變量之間可能關系的假設。近視眼與遺傳的關系食品中水分含量與霉變的關系產品加工過程中的加工質量與人、機、料、法、環之間的關系產品成本與原料、動力、各種費用之間的關系等散布圖某體育運動俱樂部，為了研究運動員的身高與體重之間是否存在某種關系，將所有運動員的身高和體重的測量數據，作散布圖進行分析。

散布圖是研究兩個變量之間是否存在著相關關系的統計工具

示例身高和體重呈正相關越高的人越重身體高分量重的常用質量管理工具散布圖法兩個變量的相關類型

在相關圖中，兩個要素之間可能具有非常強烈的正相關，或者弱的正相關。這些都體現了這兩個要素之間不同的因果關系。一般情況下，兩個變量之間的相關類型主要有六種：強正相關、弱正相關、不相關、強負相關、弱負相關以及非線性相關，如圖所示。兩個變量的六種相關類型常用質量管理工具散布圖法——作圖步驟

(1)確定研究對象。(2)收集數據。(3)畫出橫坐標x與縱坐標y，添上特性值標度。(4)根據數據畫出坐標點

散布圖的作法實例：硬度是某廠鋼產品的質量特性之一產品加工過程的淬火溫度與硬度存在著非確定的關系，現利用散布圖分析硬度與淬火溫度之間的關系，以確定質量改進點。

收集生產相對穩定狀態下的淬火溫度值30個,并收集與淬火溫度相對應的產品硬度30個。

收集的數據應大于30對，否則，太少圖形的相關性不明顯，判斷不準確.當然也不能太多，增加計算的工作量。制成下表。1、收集成對的數據2、整理成數據表序號淬火溫度

X硬度Y序號淬火溫度

X硬度Y序號淬火溫度

X硬度Y181047118405221810442890561287051228505338504813830532388054484045

148304524880575850541582046258405068905916820482688054787050178605527830468860511887055288605298104219830492986050108205320820443084049依據變量X和Y畫出橫坐標軸和縱坐標軸

橫軸和縱軸的長度應基本相等，以便于分析相關關系

XY3、建立X-Y坐標：YX

810830