一例膿毒血癥病人護理查房

膿毒癥的定義及相關概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創傷等誘發的劇烈全身性炎癥反應，并引起組織器官繼發性損傷的臨床癥候群。

全身炎癥反應（SIRS）：是機體對于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發生的急性生理性反應。

重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現了低灌注和臟器功能失調。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過程。

膿毒性休克：是膿毒癥病人出現了低灌注和持續性低血壓（收縮壓<90mmHg）

膿毒癥的定義及相關概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創傷等誘發的劇烈全身性炎癥反應，并引起組織器官繼發性損傷的臨床癥候群。

全身炎癥反應（SIRS）：是機體對于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發生的急性生理性反應。

重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現了低灌注和臟器功能失調。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過程。

膿毒性休克：是膿毒癥病人出現了低灌注和持續性低血壓（收縮壓<90mmHg）

膿毒癥病因1、細菌、真菌感染均可導致膿毒血癥。2、導致膿毒血癥的革蘭陽性致病菌包括：葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。3、引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。4、大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長在腸道內，是人體不可缺少的有益菌。5、大腸埃希菌的感染與創傷、燒傷、手術和透析等治療環節關系密切。其感染常始發于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細菌在血液中大量繁殖或菌體內毒素成分大量入血而致病。膿毒血癥的發展進程多器官功能不全綜合征（MODS）膿毒癥重度膿毒血癥感染性(膿毒癥)休克低灌注系統性炎癥反應綜合癥(SIRS)體溫>38oC或<36oC，心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg有病原微生物感染證據器官功能障礙低血壓具有膿毒血癥，重度膿毒血癥癥狀收縮血壓<90mmHg或>相對基礎壓40mmHg白細胞計數>12×109/L或<4×109/L不成熟中性粒細胞>10％且具有兩項及以上SIRS的特征系統性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經癥狀，其他器官癥狀）低血壓，且輸液無效低血流灌注（同重度膿毒血癥）排除其他的因素所致的低灌注。在沒有干預情況下不能維持內環境穩定同時或相繼發生兩個或兩個以上急性-器官功能障礙膿毒癥臨床表現1、革蘭陰性菌感染后數小時即可發生膿毒癥性休克2、主要表現為血壓急劇下降、發熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。3、在臨床上，膿毒血癥導致的膿毒癥性休克是重癥監護患者最常見的死亡原因，死亡率可20%~80%。4、細菌的內毒素成分所激發的免疫性炎癥是導致膿毒性休克的主要原因。臨床診斷全身情況：發熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）心率增快（>90次/分）呼吸增快（>30次/分）意識改變；明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續時間超過24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史。膿毒血癥的治療早期調整組織供氧量糾正胰島素抵抗抗凝治療血管活性藥物早期使用抗生素血液凈化治療：包括血液透析、血液灌流和血漿置換，其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。膿毒癥早期，常表現為血容量不足、外周血管擴張、心肌抑制和高代謝狀態。高代謝會引起過度的氧需求，而循環衰竭會引發組織氧供不足，兩者協同可導致全身組織缺氧。早期積極改善心臟前、后負荷和收縮力可提高膿毒癥患者的生存率。措施包括補充液體、血管活性物質及紅細胞胰島素對于膿毒癥的保護性機制：可能與調控初期炎性反應有關，伴有高血糖的膿毒癥患者體內中性粒細胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改善其吞噬細菌的膿毒癥休克時血管對血管收縮劑敏感度降低，以致血管持續性擴張，導致嚴重低血壓。常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現被認為是治療膿毒性休克的常規首選用藥。它對增加腎灌注和尿量,改善腎功能均有明顯作用。內毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結構的組分之一，只有早期使用抗生素，抑制細菌的繁殖,才可防止內毒素血癥的發生，細菌大量繁殖后才使用抗生素會加重內毒素血癥，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。病史匯報一、基本信息姓名：褚先鋒性別：男年齡：60歲床號：34床入院日期：2017-07-05住院號：4414243二、主訴因“發熱1天，加重伴意識改變半天”入院。三、評估平車推入，意識模糊，未進食，小便少，稀便數次，體重無明顯變化。4年前有高血壓、腦干出血病史，導致右側肢體偏癱，長期臥床及坐輪椅，有高血壓及糖尿病病史，平時在口服糖尿病藥物。壓瘡風險評分：11生活自理能力評分：5跌倒風險評分：6導管脫落風險評分：16病史匯報入院查體T:37.2℃，脈搏捫不清,R:32次/分，血壓手測不出（機測血壓64/42mmHg）37.2℃，脈搏捫不清,呼吸32次/分，血壓手測不出（機測血壓64/42mmHg），意識模糊，反應遲鈍，呼之不能應答，全身濕冷口角右歪，雙側瞳孔不等大等圓，左側直徑約2.0mm，右側約2.5mm,對光反射遲鈍，右側肢體偏癱，肌力0級，左側肌張力正常。輔助檢查心電圖提示：竇性心動過速CT提示：雙肺炎癥，右側胸腔少量積液，胃內見大量內容物，十二指腸及空腸上段擴張、積液，可見液氣平面，腸梗阻待排，肝左右葉交界處可見有片狀低密度影，建議增強掃描，膽囊稍大，膽囊炎血常規提示：WBC:22.1×10^9/L，N:96.8%(46.0%~76.5%)，RBC:6.08×10^12/L，PLT：99×10^9/L，C反應蛋白(CRP)：165.68mg/L（0~10mg/L),

CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示嚴重的疾病過程并常表示細菌感染的存在肌酐:152umol/L，尿素：9.48mmol/L，血鉀：3.64mmol/L，血糖：16.04mmol/L，降鈣素原(PCT)>200ng/ml(<0.5ng/L)當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導致其升高。2、PCT反映了全身炎癥反應的活躍程度，PCT水平的升高出現在嚴重休克、SIRS和MODS。BNP:4900pg/ml轉科情況

因患者病情危重，于07-06凌晨轉ICU繼續進一步治療，治療3天后患者家屬因費用問題于07-09轉回我科。病史無特殊補充，患者由ICU帶入中心靜脈置管及留置尿管。

轉回查體：

呈昏睡狀態，呼之不能應答，雙側瞳孔不等大等圓，左側直徑約2.0mm，右側約2.5mm,對光反射遲鈍，T:38.3℃，P：114次/分，BP:93/52mmhg（多巴胺維持），R:30次/分，SPO2

82%，全身皮膚鞏膜黃染，全身皮膚完好無破損，上報難免壓瘡，尿液呈濃茶色，診斷1、膿毒血癥

2、感染中毒性休克

3、肺部感染

4、膽囊炎

5、腹腔感染？

6、急性腎功能不全

7、心功能不全

8、腸梗阻

9、2型糖尿病

10、腦出血后遺癥病情發展2017-7-9患者呈嗜睡狀態，呼之不能應答,雙側瞳孔不等大等圓，左側直徑約2.0mm，右側約2.5mm,對光反射遲鈍，T:38.3℃，心率114次/分，血壓：92/52mmhg（多巴胺維持），呼吸30次/分，指間血氧飽和度82%，全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色予以心電監護，持續加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時出入量，抗感染，保肝、補液及多巴胺持續泵入，必要時予以吸痰，并協助翻身拍背，促進有效排痰，指導加強患肢功能鍛煉，行尿管護理及CVC護理，已告知患者家屬目前病情導致生命危險的風險極大，建議繼續回ICU治療，患者家屬因經濟困難而拒絕。24小時入量：3029ml

24小時出量：950ml病情發展2017-7-10患者呈嗜睡狀態，呼之不能應答。雙側瞳孔不等大等圓，左側直徑約2.0mm，右側約2.5mm,對光反射遲鈍，T:38.5℃，心率116次/分，血壓：100/52mmhg（多巴胺維持），呼吸28次/分，指間血氧飽和度88%，全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監護，持續加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時出入量，抗感染，保肝、強心，利尿及多巴胺持續泵入，安痛定2ml肌注及酒精擦浴降溫，必要時予以吸痰，并協助翻身拍背，促進有效排痰，指導加強患肢功能鍛煉，行尿管護理及CVC護理，血氣分析提示：ph：7.43，paO2：44mmhg，二氧化碳分壓：43mmhg，建議插管，但患者家屬拒絕，并簽字。24小時入量：2263ml

24小時出量：3590ml病情發展2017-7-11病員神清，精神極差，呼之能應，不能言語，T:36.8℃，心率114次/分，呼吸26次/分，血壓114/64mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：92%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監護，持續加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續泵入，必要時予以吸痰，并協助翻身拍背，促進有效排痰，指導加強患肢功能鍛煉，行尿管護理及CVC護理，目前各項指標較前均有所改善，唯有血小板有所下降，告知患者家屬建議輸注血小板，但患者家屬拒絕。24小時入量：1948ml

24小時出量:1340ml病情發展2017-7-12病員神清，精神差，能正常應答，T:36.6℃，心率86次/分，呼吸22次/分，血壓100/56mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：96%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監護，持續加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續泵入，咳嗽咳痰癥狀緩解，協助翻身拍背，促進有效排痰，指導加強患肢功能鍛煉，行尿管護理及CVC護理。24小時入量：2002ml

24小時出量：1600ml病情發展2017-7-13病員神清，精神差，能正常應答，T:36.5℃，心率82次/分，呼吸22次/分，血壓102/54mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：97%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監護，持續加壓氧氣吸入，告病危，可進少許清水，記24小時出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續泵入，協助翻身拍背，促進有效排痰，指導加強患肢功能鍛煉，行尿管護理及CVC護理。24小時入量：2128ml

24小時出量：950ml護理診斷及措施1.氣體交換受損與系統性炎性反應，氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。定時觀察血氧飽和度監測，動態監測動脈血氣分析2.清理呼吸道無效與患者咳嗽無力有關。加強翻身拍背，振動排痰，及時吸痰，床頭抬高30°3.營養失調低于機體需要量與攝入不足、生理狀態紊亂及機體高代謝狀態等有關準確記錄出入量，評估患者營養狀況護理診斷及措施4.有發生壓瘡的危險與患者長期臥床和營養不良、皮膚脆弱水腫有關為患者準備好氣墊床，適時予翻身拍背，預防壓瘡。做好生活護理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無皺褶，無潮濕。做好口腔、會陰、擦浴護理，及時清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。加強營養補充，做好水腫部位皮膚的防護5.有感染加重的風險與留置各種管道有關。每日評估管道留置