1腫瘤患者營養支持治療進展

《惡性腫瘤患者營養治療專家共識版》學習體會復旦大學上海醫學院外科學系

復旦大學附屬華山醫院外科

蔡端2013.3.4.

《全科醫師、社區醫療衛生專業骨干培訓班》。上海

腫瘤患者營養支持治療進展

《腫瘤營養學》：學習體會與思考《惡性腫瘤患者營養治療專家共識-2011.版》學習體會復旦大學上海醫學院外科學系復旦大學附屬華山醫院外科

蔡端2013.3.4.

《全科醫師、社區醫療衛生專業骨干培訓班》。上海二個嚴重的世界性公共衛生問題的交匯腫瘤：

2012.12.19.英國癌癥研究會預測

到2027年，男性患癌的風險將從2010年的44%上升至50%；

每兩個男性中就有一個有患癌的風險。女性患癌的風險也會從目前的40%上升至44%。前列腺癌專家馬爾科姆·梅森說，在過去的40年里，英國前列腺癌發病率增長了3倍，其中四分之三的患者為65歲以上的男性。主動進行防癌體檢，提高自我防癌意識，養成健康的生活習慣，如少抽煙、少喝酒、均衡飲食、充分鍛煉等。健康的生活習慣將會使患癌風險減少40%。（新華網）營養：

2012.12.15著名醫學雜志《柳葉刀》全期刊登

《全球疾病負擔研究2010》。過去20年里，營養問題對人類健康帶來的風險首次發生逆轉，由不足變為過剩。

營養過剩成影響人類健康的第一風險

2010年，營養不足退居健康風險的第8位因素，而體重指數超標上升到第6位。2010年四分之一的死亡是由于中風和心臟病引起的；營養不良：地區差別明顯。在撒哈拉以南地區，營養不良仍然是影響健康的主要風險。

營養不良仍是影響5歲以下兒童健康的主要因素。

（科技日報）50%的惡性腫瘤是吃出來的

腫瘤營養學的建立

在中國：“餓死腫瘤”的騙局何止一起4復旦大學32歲女博士、青年教師于娟的抗癌日記，

記錄了一個“神醫害命”的悲劇故事：2010年被確診為乳腺癌晚期的于娟，在聽說安徽黃山有位專治癌癥的“楊神醫”之后，與兩位病友毅然放棄正規治療，專程前往黃山接受“饑餓療法”——他們每天不吃飯，只吃少量葡萄和芋頭，以及“楊神醫”熬制的中藥。

最終，于娟和病友不僅付出了巨額藥費，還付出了生命的代價。問題的嚴重性還在于：普遍認識不足，包括喬布斯、陳曉旭，乃至許多知識人士也包括了部分醫生——5

不科學的“忌口”和“防癌食譜”

在民間流傳得相當廣泛

“不科學”——沒有科學依據

上海:腫瘤病人不能吃雞？廣州:腫瘤病人不能吃鵝？北京:腫瘤病人不能吃鴨？6腫瘤營養學：一門研究惡性腫瘤患者營養不良發生機制、探討適合治療患者的營養風險和營養狀態的評估方法。通過營養治療以提高抗腫瘤治療的療效，并改善生存質量的新興學科。CACancerJClin.2012,62:30《惡性腫瘤患者營養治療專家共識》2011版目錄幾個概念：營養、代謝與惡性腫瘤代謝紊亂惡性腫瘤營養營養風險篩查和評估營養不良營養不足營養風險惡液質1、營養、代謝與癌癥

-

致癌美國癌癥學會2012年2月4日報告：

發展中國家的癌癥患病率呈上升趨勢。全球每年的癌癥患者：1270萬人，死亡760萬人2030年，這些數字將增加近一倍，其中發展中國家癌癥患者和死亡者人數將占很大比例。所有的癌癥中有50%是吃出來的。

人們如果能改變不良的飲食習慣，60%-70%的癌癥是可以預防的。1011

2、

營養、代謝與癌癥-致癌機理的研究ATP消耗促癌代謝ATPconsumptionpromotescancermetabolismIsraelsen&VanderHeiden.Cell2010 腫瘤細胞代謝與分解脂肪有關ChewingthefatontumorcellmetabolismYecies&Manning.Cell2010 肝癌增殖主要與糖代謝相關而非血管生成ProliferativeactivityinhepatocellularcarcinomaiscloselycorrelatedwithglucosemetabolismbutnotangiogenesisKitamura,etal.JHepatol2011長效精氨酸脫亞氨酸使晚期肝癌病情穩定ArandomisedphaseIIstudyofpegylatedargininedeiminase(ADI-PEG20)inAsianadvancedhepatocellularcarcinomapatientsYang,etal.BrJCancer201012

惡性腫瘤患者的營養不良/不足發生率高達40%～80%，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關。31%~87%的惡性腫瘤患者在確診之前已經出現體重下降。食管癌患者中體重下降和營養不良的發生率高達80％約有33％～75％的惡性腫瘤患者有厭食表現，進展期患者中高達80％約有30％～85％的腫瘤患者發生癌性惡病質，最易發生惡病質的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，約80％；大腸癌患者中約為60％3、營養、代謝與癌癥

-腫瘤患者營養不良發生率高13

身體功能受損（windsor，1988）4、營養不良對惡性腫瘤的影響

生存時間縮短（DeWys，1980）

死亡率增加（Warren，1935；Inagaki，1974）

生活質量下降（Ovesen，1991）

對惡性腫瘤治療的耐受性差（Schattner，2009）14營養、代謝與癌癥-風險

癌癥惡病質的流行病學資料Warren報告500例腫瘤病人尸檢報告:114例直接死于營養障礙(占22%).Mata分析3047名接受化療病人,體重下降與生存期呈正相關.臨床上約2/3腫瘤病人存在營養不良.15營養障礙與腫瘤治療風險16體重下降及對存活期的影響

腫瘤類型近6個月體重下降的百分數存活中位數(M)總病人數00~55~10>10體重不變體重下降乳腺癌2896422867045結腸癌307462614144321胰腺癌111172928261412胃癌179172132304127風險“腫瘤營養學”的建立——

營養治療已成為惡性腫瘤多學科綜合治療等重要組成部分腫瘤營養學：一門研究惡性腫瘤患者營養不良發生機制、探討適合治療患者的營養風險和營養狀態的評估方法。通過營養治療以提高抗腫瘤治療的療效，并改善生存質量的新興學科。腫瘤營養學：有異于一般意義的營養學

1、荷瘤機體的應激狀態和明顯的代謝異常；2、營養治療方法與常規治療手段不同；3、營養治療對腫瘤細胞沒有直接殺滅作用；腫瘤營養學：需要腫瘤專家

和營養學專家攜手研究

17建議增加：營養不良的致癌機制？營養概念的深化：營養支持的目的1990前1990后營養支持維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞、組織器官的功能，促進病人的康復營養學概念深化

營養支持

“營養治療”

Nutritionsupport

NutritionTherapyNutritionsupporttherapy

營養具有免疫調控，減輕氧化應激，維護胃腸功能與結構，降低炎癥反應，改善病人的生存率等作用。

——A.S.P.E.N指南2009

——JAMA

Dec172008:2798-2799營養學的發展：三個階段，三個理念1、營養補充

(supplementnutritionalsupport)

原有營養不良丟失量過大2、營養支持(maintenancenutritionalsupport)

病情重損耗較大

不能經口進食時間較長(5天以上)3、營養治療(therapynutritionalsupport)

應用藥理性營養，起治療性作用20晨練10歲通過鋼琴7級營養支持的范例全小腸及右半結腸切除（1986.1.）家庭腸外營養24年孕育一女（1992年）2010年高考：517分！考入北京外語學院引自：吳肇漢教授講課PPT我們來談談腫瘤的營養治療腫瘤治療學的重要進展

——消滅與改造并舉24我們來談談腫瘤的營養治療

在目前情況下“消滅”戰略仍然是為主的基本的

但消滅腫瘤療法是雙刃劍

25國外亦已悄悄開展抗癌戰略的爭論26特別提倡：綜合治療適度治療個體化治療綠色治療單一治療：復發率高，5～10年生存率較低過度治療死亡率也高，甚至縮短壽命欠佳治療方案目標：創新：綠色治療理念高效、精確、低損傷協同、局部、個性化腫瘤治療的現代理念單一治療：復發率高，5～10年生存率較低過度治療死亡率也高，甚至縮短壽命欠佳治療方案目標：創新：綠色治療理念高效、精確、低損傷協同、局部、個性化單一治療：復發率高，5～10年生存率較低過度治療死亡率也高，甚至縮短壽命欠佳治療方案目標：創新：綠色治療理念高效、精確、低損傷協同、局部、個性化單一治療：復發率高，5～10年生存率較低過度治療死亡率也高，甚至縮短壽命欠佳治療方案目標：創新：綠色治療理念高效、精確、低損傷協同、局部、個性化規范化治療“營養治療”是腫瘤綜合治療的重要環節

腫瘤的營養治療應該如何進行？29厭食:甜味閾值的升高與食欲下降有關.

苦味閾值的下降與厭惡肉食有關.細胞因子的作用:腫瘤壞死因子(TNF)和白介素-6

(IL-6)升高,抑制合成代謝.解剖因素及治療因素.癌癥營養障礙的機制30有害:促進腫瘤生長.有利:提高治療耐受性.有利有害

倫理問題一、營養支持有利?有害?31動物移植性腫瘤占總體積30％以上，倍增時間短，死亡快，對營養缺乏敏感。人體腫瘤一般不超體積5％，倍增時間為100天。外源性營養供給不足，腫瘤仍從宿主獲取所需，危害更大。

營養支持與腫瘤生長：利>弊《共識》：無證據表明營養支持會促進腫瘤生長。

雖然理論上有擔心營養支持可能促進腫瘤的生長,但多年來的臨床實踐無證據顯示營養支持促進了腫瘤生長。針對營養不良的腫瘤病人進行營養支持,不會促進腫瘤生長,通過營養支持可以增強免疫功能

反而對抗腫瘤治療獲益。32二、營養治療：

在腫瘤綜合治療中的應用營養支持的目的不是治癌，而是改善營養不良及惡液質，提高機體對治療的耐受性。1993著名腫瘤專家S.Carter在ASCO指出：由于新藥的不斷出現和集落刺激因子、淋巴因子、成份輸血和其它支持治療的發展，使臨床醫師可以將以往的“常規劑量”提高數倍，從而使治愈率有相當幅度的提高，當前無疑是一個十分激動人心的時代，作為一個臨床腫瘤學家，我們將有可能看到很多腫瘤從不能治療到能夠治愈的全過程。二、營養治療：

在腫瘤綜合治療中所起的作用（地位）33全部癌癥病人應進行營養評估和營養風險評估。作為綜合治療中重要的組成部分,首選腸內營養，必要時應聯合腸外營養.碳水化合始熱卡不宜過高.免疫營養的應用。促進合成是關鍵因素之一，也是研究熱點.三、腫瘤病人營養支持的實施11、營養不良篩選和風險評估腫瘤病人在治療過程中無需常規使用營養支持，

但存在營養不良或有營養不良的風險時，就應進行PN或EN支持；癌癥病人營養風險評估；

——應用“量表法”早期發現營養不良高風險的腫瘤病人方法：腫瘤病人營養不良篩選量表：

病人主觀整體評估量表（PG-SGA）、

總體主觀量表（SGA）、營養風險篩查量表-2002（NRS-2002）34PG-SGA量表

一個比較適合腫瘤病人進行營養風險篩查的量表專門為腫瘤病人所設計。優點：使用簡便，在門診或病房內數分鐘即可完成；由病人回答四項問題：

1、體重變化、2、飲食情況、3、身體狀況

4、不良癥狀（影響病人進食：疼痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、焦急和緊張等）由醫師判定三項：

疾病及營養需求

有無高分解和高代謝狀態，

體檢有無肌肉和脂肪大量消耗狀態。對每一項進行計分，可以動態量化進行

統計和評估。

35整體評估營養狀況良好（A）：0-3分中度或可疑營養不良（B）：

4-8分嚴重營養不良（C）：>8分NRS2002評分系統1、疾病嚴重度評分：1-3分營養受損狀況評分：1-3分年齡評分>70歲1分<70歲0分>3分有營養風險<3分無營養風險，但要復查3637高脂肪低碳水化合物富含不飽和脂肪酸及免疫物質高能量高蛋白富含各種維生素和膳食纖維問題：病人能吃嗎？惡性腫瘤病人的理想飲食38不同腫瘤患者營養支持的原則39★腸內+腸外營養治療顯著改善營養不良的晚期惡性腫瘤患者的體成分。★腸內+腸外營養治療顯著改善營養不良的晚期惡性腫瘤患者的體質指數和生活質量。★腸內+腸外營養治療可有助于提高患者的生存率。腸內+腸外營養402009《ASPEN癌癥營養支持原則》癌癥病人若有嚴重營養不良或因胃腸道障礙和其它代謝、藥物、放療等因素預期飲食不足超過一周營養良好或僅有輕度營養不良，并預期自然飲食足夠的病人，無需特殊營養支持。41江志偉等,外科理論與實踐,2004，9(5):357-358營養治療應早期使用，才能發揮其最大的效果。惡性腫瘤患者的營養治療的時機目前臨床上許多腫瘤患者的營養治療通常較晚，大多己是惡液質或是終末期，才考慮使用營養治療，而此時營養治療的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養治療無效的結論。42