隱形正畸協(xié)議書(shū)模板?甲方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行隱形正畸治療的需求，甲方具備提供隱形正畸治療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方的隱形正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.治療項(xiàng)目：乙方自愿選擇甲方提供的隱形正畸治療服務(wù)，治療內(nèi)容包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個(gè)性化正畸方案、提供隱形矯治器、定期復(fù)診調(diào)整矯治方案以及治療過(guò)程中的口腔護(hù)理指導(dǎo)等。2.矯治器品牌及型號(hào)：甲方將根據(jù)乙方的具體口腔情況，為乙方提供[具體品牌]的隱形矯治器，型號(hào)為[具體型號(hào)]。該矯治器采用先進(jìn)的高分子材料制作，具有透明、舒適、可自行摘戴等特點(diǎn)，能夠有效實(shí)現(xiàn)牙齒矯正的目的。3.治療周期：預(yù)計(jì)整個(gè)隱形正畸治療周期為[x]個(gè)月，具體治療周期將根據(jù)乙方牙齒移動(dòng)情況和復(fù)診情況由甲方醫(yī)生評(píng)估確定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與正畸治療相關(guān)的個(gè)人信息和口腔健康狀況信息。根據(jù)乙方的口腔情況和治療需求，制定合理的正畸治療方案，并有權(quán)對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并確保為乙方提供治療服務(wù)的醫(yī)生具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資格和臨床經(jīng)驗(yàn)。為乙方提供全面、專(zhuān)業(yè)的口腔檢查和診斷服務(wù)，根據(jù)檢查結(jié)果制定科學(xué)合理的隱形正畸治療方案，并向乙方詳細(xì)說(shuō)明治療方案的內(nèi)容、預(yù)期效果、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息。按照治療方案為乙方提供質(zhì)量合格的隱形矯治器，并確保矯治器的安全性和有效性。定期為乙方安排復(fù)診，根據(jù)乙方牙齒移動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整矯治方案，確保治療效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在治療過(guò)程中，為乙方提供必要的口腔護(hù)理指導(dǎo)，幫助乙方維護(hù)口腔衛(wèi)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)乙方的個(gè)人信息和治療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解隱形正畸治療的相關(guān)信息，包括治療方案、治療過(guò)程、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用等。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，并對(duì)治療效果進(jìn)行監(jiān)督。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療方案、治療效果等有任何疑問(wèn)或不滿意的地方，有權(quán)向甲方提出咨詢和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息和口腔健康狀況信息，包括但不限于既往病史、過(guò)敏史、家族遺傳病史等，如有隱瞞或不實(shí)陳述，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。按照甲方制定的治療方案按時(shí)佩戴隱形矯治器，定期復(fù)診，積極配合甲方完成整個(gè)治療過(guò)程。如因乙方自身原因未按時(shí)復(fù)診或未按要求佩戴矯治器，導(dǎo)致治療效果受到影響或治療周期延長(zhǎng)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用。在治療過(guò)程中，注意保持口腔衛(wèi)生，遵循甲方提供的口腔護(hù)理指導(dǎo)，如因乙方未做好口腔衛(wèi)生導(dǎo)致出現(xiàn)口腔疾病或影響治療效果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得擅自中斷治療或更換矯治器品牌、型號(hào)等，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.乙方本次隱形正畸治療的總費(fèi)用為人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療方案制定費(fèi)、隱形矯治器費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)、口腔護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)等與本次治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用（如有需要，甲方將另行通知乙方并經(jīng)乙方同意后收取）。2.如在治療過(guò)程中因乙方自身原因需要增加治療項(xiàng)目或延長(zhǎng)治療周期，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行支付增加部分的費(fèi)用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[x]%作為定金，即人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。2.甲方在收到定金后，開(kāi)始為乙方制作隱形矯治器。矯治器制作完成后，乙方應(yīng)在接到甲方通知之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，到甲方處進(jìn)行試戴，并支付剩余治療費(fèi)用的[x]%，即人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。3.在治療過(guò)程中，乙方應(yīng)按照甲方的復(fù)診安排按時(shí)復(fù)診。每次復(fù)診時(shí)，乙方應(yīng)支付當(dāng)次復(fù)診費(fèi)用（如有）。如乙方未按時(shí)支付復(fù)診費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供治療服務(wù)，直至乙方支付費(fèi)用后恢復(fù)治療。4.治療結(jié)束后，如乙方對(duì)治療效果滿意且無(wú)任何欠費(fèi)情況，甲方應(yīng)在乙方完成最后一次復(fù)診后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，為乙方出具治療費(fèi)用結(jié)清證明。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)，或提供的治療服務(wù)不符合質(zhì)量要求，導(dǎo)致乙方治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況，退還乙方已支付的部分或全部治療費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的其他損失（如誤工費(fèi)、交通費(fèi)等）。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和治療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣[x]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。如乙方在甲方暫停服務(wù)后仍未支付費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用（如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方未按照甲方制定的治療方案按時(shí)佩戴隱形矯治器或定期復(fù)診，導(dǎo)致治療效果受到影響或治療周期延長(zhǎng)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，且甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求乙方支付因治療周期延長(zhǎng)而增加的治療費(fèi)用。3.若乙方擅自中斷治療或更換矯治器品牌、型號(hào)等，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用。甲方已收取的費(fèi)用不予退還，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他損失（如矯治器定制費(fèi)用損失、治療延誤導(dǎo)致的客戶流失損失等）。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽