牙科正畸醫(yī)療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有牙科正畸的醫(yī)療需求，甲方具備提供牙科正畸醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供牙科正畸醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供全面的牙科正畸醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：1.口腔檢查：對乙方口腔進(jìn)行全面檢查，包括牙齒、牙齦、頜骨等情況的詳細(xì)評估，制定個(gè)性化的正畸治療方案。2.正畸治療：根據(jù)乙方的具體情況，采用合適的正畸技術(shù)和材料，如傳統(tǒng)金屬托槽矯正、陶瓷托槽矯正、隱形矯正等，對乙方的牙齒進(jìn)行矯正，調(diào)整牙齒排列和咬合關(guān)系。3.定期復(fù)診：在正畸治療過程中，為乙方安排定期復(fù)診，觀察牙齒矯正進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。4.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：向乙方提供口腔衛(wèi)生保健知識和指導(dǎo)，幫助乙方保持口腔清潔，預(yù)防正畸治療期間可能出現(xiàn)的口腔問題。（二）治療預(yù)期目標(biāo)通過正畸治療，改善乙方牙齒排列不齊的狀況，調(diào)整咬合關(guān)系，達(dá)到美觀、健康的口腔效果，提升乙方的口腔功能和面部美觀度。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的口腔檢查情況和正畸治療需要，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。按照國家相關(guān)規(guī)定收取正畸醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或不配合治療的情況下，有權(quán)暫?；蚪K止治療服務(wù)。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，配備專業(yè)的牙科正畸醫(yī)療人員，為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。向乙方如實(shí)告知正畸治療的方案、過程、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，確保乙方充分了解并同意治療方案。按照雙方約定的治療計(jì)劃和時(shí)間安排，為乙方提供正畸治療服務(wù)，保證治療的連續(xù)性和穩(wěn)定性。妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，保護(hù)乙方的隱私。對正畸治療過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)處理，如因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)方案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、治療效果等相關(guān)信息。要求甲方按照約定提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在對治療方案有疑問或不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢和協(xié)商。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等相關(guān)信息，以便甲方制定合適的治療方案。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)口腔檢查和治療，遵守治療期間的醫(yī)囑和注意事項(xiàng)。按照雙方約定的時(shí)間和方式支付正畸醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在正畸治療過程中，如出現(xiàn)身體不適或其他異常情況，及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)正畸醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），該費(fèi)用包括但不限于口腔檢查費(fèi)、治療費(fèi)、正畸材料費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)等。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日支付定金人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）；在正畸治療開始前支付費(fèi)用的[x]%，即人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）；在治療過程中，根據(jù)治療進(jìn)度按照甲方通知支付相應(yīng)款項(xiàng)；正畸治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在[具體期限]內(nèi)支付剩余費(fèi)用人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)為乙方開具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、治療期限及療程安排（一）治療期限正畸治療預(yù)計(jì)自[開始日期]起，至[結(jié)束日期]止，具體治療期限將根據(jù)乙方的牙齒矯正情況而定。（二）療程安排1.第一階段：治療初期，主要進(jìn)行牙齒排齊和初步調(diào)整，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間為[x]個(gè)月。2.第二階段：調(diào)整咬合關(guān)系，對牙齒進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間為[x]個(gè)月。3.第三階段：鞏固治療階段，確保牙齒位置穩(wěn)定，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間為[x]個(gè)月。在每個(gè)階段結(jié)束后，甲方將對乙方的治療效果進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整后續(xù)治療方案。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的治療計(jì)劃和時(shí)間為乙方提供服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照未履行服務(wù)對應(yīng)費(fèi)用的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照協(xié)議總金額的[x]%向乙方支付違約金。2.若因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方正畸治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，如免費(fèi)繼續(xù)治療或退還相應(yīng)費(fèi)用等，并根據(jù)乙方的實(shí)際損失承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]天的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。2.若乙方未按照甲方的要求配合治療，如擅自中斷治療、不按時(shí)復(fù)診等，導(dǎo)致治療效果受到影響或延長治療期限的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求乙方支付額外的治療費(fèi)用或承擔(dān)其他損失。3.若乙方提供虛假信息導(dǎo)致甲方制定錯(cuò)誤的治療方案，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于重新制定治療方案的費(fèi)用、甲方的損失等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在正畸治療過程中，若出現(xiàn)不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，可根據(jù)實(shí)際情況變更或解除本協(xié)議，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）協(xié)議生效及份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：_______________