老人服藥安全協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（老人及其家屬或監護人）：老人姓名：________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________家屬或監護人姓名：________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于老人需要接受藥物治療，為確保老人服藥安全，明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：一、協議目的本協議旨在規范甲方為乙方老人提供藥物治療服務過程中的各項行為，保障老人服藥安全，預防因服藥不當引發的各種風險和問題。二、標的物或服務具體描述（一）藥物治療服務內容1.甲方負責根據老人的病情診斷，為老人制定個性化的藥物治療方案，并按照該方案為老人提供相應的藥物。2.甲方安排專業的醫護人員對老人的服藥情況進行指導和監督，包括但不限于告知老人正確的服藥時間、劑量、方法等。3.甲方定期對老人的病情和服藥效果進行評估，并根據評估結果及時調整藥物治療方案。（二）提供的藥物種類及說明1.甲方提供的藥物應符合國家藥品質量標準，具有合法的生產批準文號和資質。2.詳細列出甲方將為老人提供的各類藥物名稱、劑型、規格、用途、用法用量等信息如下：[藥物名稱1]：劑型為[具體劑型]，規格為[具體規格]，用于治療[具體病癥]，用法用量為[詳細說明]。[藥物名稱2]：......三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解老人的病情、病史、過敏史等相關信息，以便準確制定藥物治療方案。有權根據老人的病情變化和治療需要，調整藥物治療方案，但應提前告知乙方。有權對乙方不配合藥物治療管理的行為進行勸告和糾正。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，為老人提供安全、有效的藥物治療服務。按照本協議約定的藥物治療服務內容，為老人提供優質、規范的服務，確保老人正確服藥。對所提供的藥物進行嚴格管理，確保藥物質量安全，避免出現藥物變質、過期等問題。定期對醫護人員進行培訓，提高其專業水平和服務質量，確保能夠為老人提供準確、及時的服藥指導。建立健全老人服藥安全管理制度，對老人的服藥情況進行詳細記錄，包括服藥時間、劑量、不良反應等，并定期向乙方反饋。在老人出現藥物不良反應或其他突發情況時，應立即采取相應的救治措施，并及時通知乙方。（二）乙方權利義務1.權利有權了解老人的藥物治療方案、藥物名稱、用途、用法用量等信息。有權對甲方的藥物治療服務提出意見和建議。有權監督甲方對老人的服藥情況進行管理。2.義務如實向甲方提供老人的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的藥物治療管理工作，按照甲方的指導監督老人正確服藥，不得擅自更改藥物治療方案或增減藥物劑量。妥善保管甲方提供的藥物，按照規定的儲存條件儲存，確保藥物質量安全。如發現老人出現藥物不良反應或其他異常情況，應及時通知甲方。按照本協議約定支付相關費用。四、費用及支付方式（一）費用明細1.甲方為乙方提供藥物治療服務的費用包括藥物費用、醫護人員服務費用等，具體費用明細如下：藥物費用：[具體藥物名稱及金額]醫護人員服務費用：[每次服務費用標準及次數]其他費用：[如有其他費用，詳細說明及金額]2.上述費用總計：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）（二）支付方式乙方應在[具體支付時間節點]前，將本協議約定的費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為老人提供藥物治療服務，導致老人服藥不當或出現其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方提供的藥物存在質量問題，給老人造成損害的，甲方應依法承擔賠償責任。3.若甲方未按照約定對老人的服藥情況進行記錄和反饋，或未及時調整藥物治療方案，影響老人治療效果的，甲方應采取補救措施，并承擔相應的違約責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實提供老人相關信息，導致甲方制定的藥物治療方案有誤，乙方應承擔由此產生的一切后果。2.若乙方擅自更改藥物治療方案或增減藥物劑量，導致老人出現不良反應或其他問題的，乙方應承擔全部責任。3.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金；逾期超過[x]日的，甲方有權暫停藥物治療服務，并要求乙方支付已產生的費用及違約金。六、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[協議終止日期]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日