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文檔簡介
醫患賠償協議書范本?甲方(醫方):名稱:[醫院名稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號:[身份證號碼]地址:[患者住址]聯系方式:[聯系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]在甲方處就診,現雙方就該醫療行為引發的相關事宜,經友好協商,達成如下賠償協議:一、醫療行為概述1.就診過程患者[患者姓名]于[就診時間]因身體不適前往甲方醫院就診,向甲方醫生陳述了[具體癥狀]等情況。甲方醫生根據患者陳述及相關檢查結果,初步診斷為[疾病名稱],并采取了相應的治療措施,包括但不限于[列舉治療手段]。2.治療效果經過一段時間的治療,患者的病情并未如預期得到明顯改善,反而出現了[描述病情變化或新增癥狀]等情況。3.后續診斷甲方進一步檢查后,對患者病情進行了重新評估,考慮可能存在[列舉可能原因或并發癥]等問題。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次醫療糾紛相關的真實、完整的病歷資料及其他信息。在法律允許的范圍內,對醫療糾紛的處理進行合理抗辯。2.義務向乙方如實告知患者的病情、診斷、治療方案、醫療風險等信息,并取得乙方的書面同意。按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,對患者進行科學、合理的診斷和治療。妥善保管與患者診療相關的病歷資料、檢查報告、醫療記錄等,保證資料的真實性、完整性和客觀性。積極配合相關部門對醫療糾紛進行調查、鑒定,并提供必要的協助。根據本協議約定,向乙方支付賠償款項。(二)乙方權利與義務1.權利有權了解患者在甲方處的診療過程、病情診斷、治療措施及相關醫療信息。有權要求甲方對醫療糾紛的處理作出合理說明,并提供相關證據。根據本協議約定,獲得甲方支付的賠償款項。2.義務向甲方如實提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息,協助甲方進行準確診斷和治療。按照甲方要求,及時配合進行各項檢查、檢驗及治療措施,遵守醫院的規章制度。尊重甲方的醫療工作,不得干擾醫院的正常醫療秩序。在本協議簽訂后,不得就本次醫療糾紛再向甲方主張其他任何權利(本協議另有約定的除外)。三、賠償事宜1.賠償原因經雙方共同協商及相關專業機構鑒定(如有),認為甲方在對患者的診療過程中,存在[列舉存在的醫療過錯行為],該過錯行為與患者目前的[具體損害后果]之間存在因果關系,甲方應對乙方進行相應賠償。2.賠償項目及金額醫療費:乙方為患者支付的與本次診療相關的所有醫療費用,共計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。經雙方核對,已提供相應的醫療費票據作為憑證。誤工費:考慮到患者因本次醫療糾紛導致無法正常工作,根據患者的工作收入情況及誤工時間,甲方賠償乙方誤工費人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。乙方需提供患者所在單位出具的誤工證明及工資收入證明等相關材料。護理費:因患者需要專人護理,按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,結合護理期限,甲方賠償乙方護理費人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。護理期限根據患者實際需要確定為[x]天。交通費:乙方因陪同患者就醫及處理醫療糾紛事宜所產生的交通費用,憑有效票據核算,甲方賠償乙方交通費人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。住院伙食補助費:參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準,結合患者住院天數,甲方賠償乙方住院伙食補助費人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。患者住院天數為[x]天。營養費:根據患者的病情及康復需要,酌情確定甲方賠償乙方營養費人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。殘疾賠償金(如構成殘疾):經專業鑒定機構鑒定,患者構成[殘疾等級]殘疾。按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按[賠償年限]年計算。甲方賠償乙方殘疾賠償金人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。精神損害撫慰金:考慮到本次醫療糾紛給患者及乙方造成的精神痛苦,甲方賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。以上各項賠償金額總計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。四、支付方式甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付全部賠償款項及違約金,同時甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協議約定,向甲方主張本協議約定之外的權利或干擾甲方正常醫療秩序,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款項,并賠償甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于經濟損失、名譽損失等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(蓋章):__________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字):__________________簽訂日期:______
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