門診包干協議書模板?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有門診就醫需求，甲方具備提供門診醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方在甲方門診就醫事宜達成如下協議：一、協議標的及服務內容1.服務內容甲方為乙方提供門診醫療服務，包括但不限于掛號、就診、檢查、檢驗、診斷、治療、配藥等一系列與門診就醫相關的服務。2.服務范圍涵蓋甲方門診所開設的各個科室及專業領域，但具體服務范圍以甲方實際提供的醫療服務為準。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照國家法律法規及醫療行業規范，對乙方的病情進行診斷、檢查和治療，并根據診斷結果合理確定治療方案。有權按照物價部門核準的收費標準收取門診醫療費用。在乙方違反本協議約定或干擾甲方正常醫療秩序時，有權采取相應措施，包括但不限于拒絕提供服務、要求乙方離開醫療機構等。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，為乙方提供安全、有效、便捷、優質的門診醫療服務。安排具備相應資質和專業能力的醫務人員為乙方進行診療服務，并告知乙方相關醫務人員的基本信息。對乙方的病情嚴格保密，保護乙方的隱私和個人信息安全，但法律法規另有規定或因公共衛生等特殊原因需要披露的除外。按照規定妥善保管乙方的門診病歷、檢查檢驗報告等醫療資料，并在乙方需要時及時提供查閱和復印服務。若乙方對治療方案、診斷結果等存在疑問，甲方有義務進行耐心解釋和說明。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供門診醫療服務，并對甲方的服務質量進行監督。有權了解自己的病情、治療方案、醫療費用等信息，甲方應如實告知。在接受甲方治療過程中，對治療效果不滿意或認為甲方的醫療行為存在過錯時，有權向甲方提出異議，并要求給予合理答復和處理。2.義務如實向甲方醫務人員陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方進行各項檢查、檢驗和治療。按照本協議約定及甲方收費標準按時足額支付門診醫療費用。遵守甲方的規章制度，尊重醫務人員，不得干擾甲方的正常醫療秩序。在就醫過程中如發現自身病情變化或出現新的癥狀，應及時告知甲方醫務人員。三、費用及支付方式1.費用標準雙方約定，乙方本次門診就醫采用包干費用的方式，包干費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用涵蓋本協議第一條約定的所有門診醫療服務項目費用，但不包括以下情況產生的額外費用：乙方因自身病情需要進行特殊檢查、特殊治療（如進口藥品、高值耗材、特殊檢查項目等），經乙方簽字確認同意使用的，相關費用由乙方另行支付。乙方在門診就醫期間因自身原因發生的與醫療服務無關的費用，如自行購買的非醫囑藥品、因違反醫院規定產生的罰款等。2.支付方式乙方應在就診前一次性支付全部包干費用。支付方式為：______（現金/轉賬/其他），甲方收到款項后應出具收款憑證。四、服務期限本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方完成本協議約定的門診就醫服務且雙方費用結清之日止。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供門診醫療服務，或因甲方過錯導致乙方未能得到有效治療，甲方應承擔相應的違約責任，退還乙方已支付的全部費用，并賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等。若造成乙方殘疾的，還應按照相關法律法規賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等；若造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若甲方泄露乙方隱私或個人信息，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付門診醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停為乙方提供后續門診醫療服務，并要求乙方支付已發生的全部費用及違約金。若乙方違反甲方規章制度，干擾甲方正常醫療秩序，甲方有權視情節輕重要求乙方改正、支付違約金直至解除本協議，并要求乙方賠償甲方因此遭受的損失。若乙方提供虛假病情信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應承擔全部責任，賠償甲方因此遭受的損失，并按照本協議約定支付的包干費用的______%向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議約定不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人或授權代表（簽字）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________