上海醫保報銷協議書?甲方（醫保報銷方）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（醫療服務提供方）：名稱：____________________統一社會信用代碼：__________法定代表人：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于甲方參加了上海市醫療保險，需要在乙方接受醫療服務并進行醫保報銷，為明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、服務內容乙方為甲方提供符合上海市醫保報銷規定的醫療服務，具體包括但不限于門診診療、住院治療、藥品供應、醫療器械使用等。乙方應按照國家及上海市有關醫療服務規范和標準，為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。二、醫保報銷范圍及標準1.報銷范圍：甲方在乙方發生的醫療費用，屬于上海市醫保目錄范圍內的，按照醫保政策規定予以報銷。2.報銷標準：醫保報銷的具體比例、起付線、封頂線等按照上海市醫保部門的相關規定執行。乙方應協助甲方辦理醫保報銷手續，提供真實、準確、完整的醫療費用明細清單、診斷證明、病歷等相關資料。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議及醫保政策規定提供醫療服務和協助辦理醫保報銷手續。有權對乙方的醫療服務質量進行監督，提出意見和建議。2.義務甲方應如實向乙方提供個人身份信息、醫保信息等相關資料，并保證其真實性和準確性。甲方應按照醫保政策規定及本協議約定支付應由個人承擔的醫療費用。在接受乙方醫療服務過程中，應遵守乙方的規章制度，配合乙方的診療工作。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議及相關規定收取醫療服務費用，并要求甲方支付應由個人承擔的費用。有權根據醫保政策規定及實際情況，合理安排醫療服務項目和費用。2.義務乙方應嚴格遵守國家及上海市有關醫療服務規范和標準，為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。乙方應按照醫保政策規定，及時、準確地為甲方辦理醫保報銷手續，不得故意拖延或拒絕辦理。乙方應向甲方提供真實、準確、完整的醫療費用明細清單、診斷證明、病歷等相關資料，并對其真實性負責。乙方應配合醫保部門的監督檢查，如實提供有關信息和資料。四、費用結算與支付1.甲方個人承擔費用：甲方在乙方發生的醫療費用中，按照醫保政策規定應由個人承擔的部分，甲方應在結算醫療費用時向乙方支付。2.醫保報銷費用：乙方應在甲方出院或診療結束后，及時整理并提交醫保報銷所需的資料，向上海市醫保部門申請報銷。醫保部門審核通過后，報銷費用將直接支付至乙方指定賬戶。乙方應在收到醫保報銷費用后，及時與甲方結算，將報銷費用中扣除甲方個人承擔費用后的余額返還給甲方。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付應由個人承擔的醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停為甲方提供醫療服務，并要求甲方支付全部醫療費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定為甲方提供醫療服務或協助辦理醫保報銷手續，導致甲方無法正常享受醫保待遇或遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方提供虛假的醫療費用明細清單、診斷證明、病歷等資料，騙取醫保報銷費用的，乙方應退還騙取的全部費用，并按照騙取金額的[x]倍向甲方支付賠償金。同時，乙方還應承擔相應的法律責任。4.任何一方違反本協議約定的其他條款，應向對方支付違約金[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[協議終止日期]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[延續期限]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______