拒絕檢查治療協議書?甲方（患者/患者家屬）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]年齡：[甲方年齡]身份證號碼：[甲方身份證號]聯系地址：[甲方聯系地址]聯系電話：[甲方聯系電話]乙方（醫療機構）：名稱：[乙方醫療機構名稱]法定代表人：[乙方醫療機構法定代表人姓名]地址：[乙方醫療機構地址]聯系電話：[乙方醫療機構聯系電話]鑒于甲方基于自身意愿，明確表示拒絕接受乙方提供的某些特定檢查及治療服務，為了明確雙方的權利義務，避免可能產生的糾紛，經雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定，特簽訂本拒絕檢查治療協議書。一、標的物或服務具體描述1.拒絕的檢查項目[檢查項目名稱1]：該項檢查旨在通過[簡要說明檢查原理]，以獲取關于[身體部位或系統]的[具體檢查信息，如結構、功能等方面的情況]，幫助醫生更準確地診斷病情。[檢查項目名稱2]：......（如有其他拒絕的檢查項目，依次詳細列舉）2.拒絕的治療措施[治療措施名稱1]：此治療方法是針對甲方目前所患疾病，通過[簡述治療原理]，期望達到[預期治療效果，如緩解癥狀、控制病情發展等]的目的。[治療措施名稱2]：......（如有其他拒絕的治療措施，依次詳細列舉）二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定是否接受乙方提供的上述檢查及治療服務，乙方應尊重甲方的這一意愿，不得強制甲方進行相關檢查及治療。甲方在簽署本協議前，有權要求乙方對拒絕的檢查及治療措施的必要性、風險等進行充分解釋說明，乙方應如實告知。2.義務甲方應如實向乙方陳述自身的病史、癥狀、過敏史等相關信息，以便乙方全面了解甲方病情，評估拒絕檢查及治療可能帶來的風險。甲方簽署本協議后，應自行承擔因拒絕相關檢查及治療而可能導致的一切后果，包括但不限于病情延誤、加重，出現新的并發癥等。甲方在拒絕檢查及治療期間，如病情出現明顯變化或緊急情況，應及時告知乙方并配合乙方采取相應的救治措施。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方在簽署本協議前，充分理解拒絕檢查及治療可能帶來的風險，并對甲方的決策進行必要的提醒和警示。乙方有權在甲方病情發生重大變化或出現緊急情況時，根據專業判斷采取必要的救治措施，而不受本協議拒絕檢查及治療內容的限制，但應及時告知甲方及其家屬相關情況。2.義務乙方應向甲方詳細說明拒絕的各項檢查及治療措施的必要性、目的、風險、替代方案等信息，確保甲方在充分知情的情況下做出拒絕的決定。說明過程應形成書面記錄，并由甲方簽字確認。乙方應根據甲方提供的信息及目前已知的病情，為甲方制定合理的觀察、護理及后續診療建議，并告知甲方及其家屬相關注意事項。乙方在甲方拒絕檢查及治療期間，應按照醫療規范對甲方進行必要的病情監測，如發現甲方病情出現異常變化，應及時與甲方溝通并提供相應的醫療建議。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方在簽署本協議后，未經乙方同意擅自要求進行已拒絕的檢查或治療，乙方有權拒絕執行，并要求甲方按照本協議約定承擔相應后果。2.若甲方未如實向乙方陳述病情相關信息，導致乙方基于錯誤信息評估拒絕檢查及治療風險，甲方應對由此給乙方及自身造成的損失承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方充分說明拒絕的檢查及治療措施的相關信息，導致甲方在不完全知情的情況下簽署本協議，乙方應承擔相應的責任。甲方有權要求乙方采取補救措施，如重新說明、提供更詳細的資料等，若給甲方造成損失，乙方應予以賠償。2.若乙方在甲方拒絕檢查及治療期間，未按照醫療規范對甲方進行必要的病情監測，導致甲方病情延誤或出現其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日以上是一份拒絕檢查治療協議書的示例，在實際應用中，可根據具體情況對協議內容進行進一步細化和調整，以確保協議的完整性和可操作性，充分維護雙方的合法權益。需注意的是，在簽署此類協議前，醫療機構務必盡到充分告知義務，將拒絕檢查及治療可能帶來的風險詳細、準確