醫(yī)藥賠付協(xié)議書范本?甲方（賠付方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方在接受醫(yī)藥服務過程中出現(xiàn)了[具體醫(yī)療情況簡述]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)藥賠付事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景乙方于[就醫(yī)時間]在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]接受了[具體醫(yī)療服務項目，如手術(shù)、治療、用藥等]，但之后出現(xiàn)了[具體不良后果]。乙方認為該不良后果與此次醫(yī)藥服務存在關(guān)聯(lián)，甲方對此表示認可，并愿意就相關(guān)損失進行賠付。二、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容：詳細描述乙方所接受的醫(yī)藥服務，包括但不限于：醫(yī)療機構(gòu)的名稱、科室、主治醫(yī)生姓名；具體的醫(yī)療操作或治療手段，如手術(shù)名稱、用藥種類及劑量、檢查項目等。例如，乙方于[就醫(yī)時間]在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]外科由[主治醫(yī)生姓名]進行了[手術(shù)名稱]，術(shù)中使用了[藥品名稱1]、[藥品名稱2]等藥物，術(shù)后進行了[檢查項目1]、[檢查項目2]等檢查。2.醫(yī)療服務過程：描述從乙方就醫(yī)開始到結(jié)束的整個過程，包括就醫(yī)前的癥狀、就醫(yī)時醫(yī)生的診斷及處理方式、治療過程中的各項操作細節(jié)、術(shù)后或治療后的恢復情況等。如乙方就醫(yī)前自述[癥狀表現(xiàn)]，醫(yī)生診斷為[疾病名稱]，并決定采用[治療方案]進行治療。在治療過程中，[具體操作情況]，術(shù)后乙方出現(xiàn)了[恢復情況及不良癥狀]。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與此次醫(yī)藥服務及賠付相關(guān)的真實、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報告、費用清單等。對乙方提出的賠付要求及相關(guān)資料進行審核，如認為乙方提供的資料存在虛假或不完整情況，有權(quán)要求乙方補充或更正。2.義務根據(jù)本協(xié)議約定，向乙方支付相應的賠付款項。積極協(xié)助乙方處理與此次醫(yī)藥服務相關(guān)的后續(xù)事宜，如提供必要的證明文件、配合乙方與醫(yī)療機構(gòu)溝通等。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠付款項。要求甲方按照協(xié)議約定履行協(xié)助義務，保障乙方在醫(yī)藥服務后續(xù)處理中的合法權(quán)益。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的與此次醫(yī)藥服務及賠付相關(guān)的資料，并保證資料的真實性和合法性。配合甲方進行調(diào)查核實工作，如實陳述醫(yī)藥服務過程及自身的身體狀況變化。在獲得甲方賠付款項后，不得就本次已協(xié)商賠付的事項再向甲方或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)主張其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。四、賠付事項及金額（一）醫(yī)療費用賠付1.乙方因本次醫(yī)藥服務實際支出的醫(yī)療費用共計人民幣[x]元，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等（以乙方提供的正規(guī)發(fā)票及費用清單為準）。經(jīng)雙方核對無誤，甲方同意賠付乙方醫(yī)療費用人民幣[x]元。2.賠付方式：甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費用賠付金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________（二）誤工費賠付1.由于乙方因本次醫(yī)藥服務導致身體受傷或不適，無法正常工作，經(jīng)乙方提供工作單位出具的誤工證明及工資收入證明，誤工期間共計[x]天，乙方的誤工損失按照其月工資收入[x]元計算，誤工費總計人民幣[x]元。甲方同意賠付乙方誤工費人民幣[x]元。2.賠付方式：同醫(yī)療費用賠付方式，甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。（三）護理費賠付1.考慮到乙方在就醫(yī)及恢復期間需要專人護理，乙方提供了護理人員的身份證明及護理費支付憑證，護理費共計人民幣[x]元。甲方同意賠付乙方護理費人民幣[x]元。2.賠付方式：同上述醫(yī)療費用賠付方式，甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)支付。（四）營養(yǎng)費賠付1.根據(jù)乙方的身體狀況及醫(yī)生建議，乙方需要加強營養(yǎng)輔助恢復，經(jīng)協(xié)商，甲方同意賠付乙方營養(yǎng)費人民幣[x]元。2.賠付方式：同前，甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)支付。（五）精神損害撫慰金賠付1.此次醫(yī)藥服務給乙方身體及精神上造成了一定的痛苦和影響，甲方同意賠付乙方精神損害撫慰金人民幣[x]元。2.賠付方式：同上述各項賠付方式，甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)支付。綜上所述，甲方應向乙方支付的賠付總金額為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。五、違約條款（一）甲方違約1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠付款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠付款項及違約金，違約金金額按照未支付金額的[x%]計算。2.如甲方違反本協(xié)議約定的其他義務，導致乙方權(quán)益受損的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接損失、間接損失以及為維護自身權(quán)益而支出的合理費用（如律師費、訴訟費等）。（二）乙方違約1.若乙方提供的資料存在虛假、偽造或隱瞞重要事實的情況，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，收回已支付的賠付款項，并要求乙方返還已獲得的全部賠付金額及利息（利息按照同期銀行貸款利率計算）。同時，乙方應承擔甲方因此遭受的損失，包括但不限于調(diào)查費用、法律費用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接損失、間接損失以及為處理相關(guān)事宜而支出的合理費用（如律師費、訴訟費等）。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：_____