醫(yī)院退錢協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方醫(yī)院接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)后，因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方退還乙方相關(guān)費用事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述乙方于[就醫(yī)時間]在甲方醫(yī)院接受了以下醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)生了相應(yīng)費用：1.掛號費：金額為人民幣[x]元。2.檢查費：包括[具體檢查項目1]，費用為人民幣[x]元；[具體檢查項目2]，費用為人民幣[x]元；......（詳細羅列各項檢查費用）。3.治療費：涉及[具體治療項目]，費用為人民幣[x]元。4.藥費：購買了[藥品名稱1]，費用為人民幣[x]元；[藥品名稱2]，費用為人民幣[x]元；......（詳細羅列所購藥品及費用）。5.住院費：自[住院起始日期]至[住院結(jié)束日期]，共計[住院天數(shù)]天，住院費總計人民幣[x]元。住院期間包含床位費、護理費、診療費等各項費用明細如下：床位費：每天人民幣[x]元，共計[x]元。護理費：特級護理[x]天，費用為每天人民幣[x]元，計[x]元；一級護理[x]天，費用為每天人民幣[x]元，計[x]元；......（詳細區(qū)分各級護理天數(shù)及費用）。診療費：包含各項檢查、檢驗、治療操作等費用，總計人民幣[x]元。以上各項費用總計人民幣[總費用金額]元。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方提出的退費申請進行審核，根據(jù)實際情況及相關(guān)規(guī)定決定是否同意退費。若乙方提供的退費理由不充分或不符合相關(guān)規(guī)定，甲方有權(quán)拒絕乙方的退費申請。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時間向乙方退還相應(yīng)費用。向乙方提供詳細的退費清單，注明退費項目、金額及退費依據(jù)。妥善保管與乙方退費相關(guān)的原始憑證及資料，以備查證。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還已支付的相關(guān)費用。有權(quán)對甲方的退費審核過程及結(jié)果進行詢問和監(jiān)督。2.義務(wù)向甲方提供真實、準確、完整的就醫(yī)信息及退費申請材料，包括但不限于病歷、檢查報告、費用清單、繳費憑證等。配合甲方進行退費審核工作，如實說明退費原因及相關(guān)情況。在收到甲方退還的費用后，向甲方出具收款憑證。三、退費金額及方式（一）退費金額經(jīng)雙方核對及審核，甲方同意向乙方退還費用共計人民幣[退費金額]元。此金額為扣除已實際發(fā)生且合理的醫(yī)療成本及按照相關(guān)規(guī)定不應(yīng)退還的費用后的金額。具體明細如下：1.掛號費：同意退還人民幣[x]元（若掛號后未實際就診，全額退還；若已就診，根據(jù)實際情況按比例退還，此處注明具體比例及計算方式）。2.檢查費：[具體檢查項目1]因[說明該檢查項目未進行或未完成的原因]，同意退還人民幣[x]元；[具體檢查項目2]......（依次說明各項檢查費的退費原因及金額）。3.治療費：[具體治療項目]因[說明該治療項目未進行或未完成的原因]，同意退還人民幣[x]元。4.藥費：[藥品名稱1]因[說明該藥品未使用或未全部使用的原因]，同意退還人民幣[x]元；[藥品名稱2]......（依次說明各藥品費的退費原因及金額）。5.住院費：床位費因[說明床位使用調(diào)整或未使用的原因]，同意退還人民幣[x]元；護理費因[說明護理級別調(diào)整或未提供相應(yīng)護理服務(wù)的原因]，同意退還人民幣[x]元；診療費因[說明部分診療項目未進行或未完成的原因]，同意退還人民幣[x]元。（二）退費方式甲方將在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)，通過以下方式向乙方退還費用：1.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將退費款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，將其銀行賬戶信息以書面形式告知甲方，包括開戶銀行名稱、賬號、戶名等。若因乙方提供的銀行賬戶信息錯誤導(dǎo)致退費失敗，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并在接到甲方通知后的[x]個工作日內(nèi)重新提供正確信息，甲方將在收到正確信息后的[x]個工作日內(nèi)再次辦理退費。2.支票支付：甲方開具支票支付給乙方。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，前往甲方指定地點領(lǐng)取支票。支票有效期為自開具之日起[x]個工作日，乙方應(yīng)在有效期內(nèi)及時辦理入賬手續(xù)。若因乙方未在有效期內(nèi)辦理入賬導(dǎo)致支票作廢，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方將根據(jù)乙方要求重新選擇退費方式。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部應(yīng)退費用及按照上述標準支付違約金。2.若甲方在退費過程中存在故意隱瞞、虛報費用或其他欺詐行為，乙方有權(quán)要求甲方退還已收取的全部費用，并按照已收取費用的[x%]向乙方支付賠償金。同時，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于利息損失、誤工費、交通費等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的就醫(yī)信息或退費申請材料，騙取甲方退費，甲方有權(quán)追回已退還的費用，并要求乙方按照騙取金額的[x%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方進行退費審核工作，導(dǎo)致退費延誤或無法完成，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日