兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀匯報人：xxx2025-03-01前言膿毒癥與膿毒性休克的診斷膿毒性休克的早期識別與干預抗感染與病灶清除血流動力學管理支持治療與并發癥管理專家共識的實踐應用未來研究方向與展望CATALOGUE目錄01前言PART膿毒性休克的定義與背景膿毒癥與膿毒性休克的關系膿毒癥是由感染引起的宿主反應失調，導致危及生命的器官功能障礙，而膿毒性休克是膿毒癥導致心血管功能障礙的亞型，病情更為危重。膿毒性休克的危害診斷標準的更新膿毒性休克是重癥感染患兒疾病進展甚至死亡的常見原因，其病理機制復雜，涉及全身炎癥反應、微循環障礙等多方面因素。2025版共識引入了菲尼克斯膿毒癥評分（PSS），取代了2015版基于SIRS的診斷標準，使診斷更加精準和科學。123我國兒童膿毒性休克的發病率較高，且病死率居高不下，尤其是在重癥監護室中，成為威脅兒童健康的重要疾病之一。膿毒性休克在5歲以下兒童中更為常見，尤其是嬰幼兒群體，需特別關注其早期診斷和干預。根據國內研究，兒童重癥監護室中膿毒性休克的患病率為1.5%~5.2%，病死率高達18.3%~27.6%，顯示出其嚴重性和緊迫性。發病率與死亡率不同地區的發病率和死亡率存在顯著差異，可能與醫療資源分布、診斷水平及治療能力有關。地區差異年齡分布我國兒童膿毒性休克的流行病學數據專家共識的制定背景與目的規范診療流程：通過專家共識，規范兒童膿毒性休克的診斷和治療流程，提高臨床醫生的診療水平。提升救治成功率：共識的制定旨在通過優化治療方案，降低膿毒性休克的病死率，提升患兒的救治成功率。促進多學科協作：共識強調多學科協作的重要性，通過團隊合作，為患兒提供更全面、更有效的治療。目的國際指南的更新：近年來，國際膿毒癥和膿毒性休克的管理指南不斷更新，為國內共識的制定提供了重要參考。國內研究的進展：隨著我國重癥醫學的發展，兒童膿毒性休克的診斷和治療方案不斷優化，亟需制定符合國情的專家共識。背景02膿毒癥與膿毒性休克的診斷PART膿毒癥的診斷標準基于感染與器官功能障礙膿毒癥被定義為感染引起的宿主反應失調，導致危及生命的器官功能障礙。這一標準強調了感染與器官功能之間的直接關聯。030201不再使用SIRS概念2025版共識摒棄了2015版中基于全身炎癥反應綜合征（SIRS）的診斷標準，更加聚焦于器官功能障礙的評估。引入菲尼克斯評分膿毒癥的診斷依賴于菲尼克斯膿毒癥評分（PSS），疑似感染且PSS≥2分即可診斷為膿毒癥，這一評分系統提高了診斷的客觀性和準確性。膿毒性休克的診斷重點在于心血管系統的功能障礙，包括低血壓、需用血管活性藥物維持血壓等表現。相較于2015版，2025版共識不再依賴組織低灌注的臨床表現，而是更加注重心血管功能的量化評估。通過PSS評分中的心血管評分，可以更精準地識別膿毒性休克患者，避免了傳統診斷標準的主觀性。心血管功能障礙為核心PSS評分的應用與2015版的差異膿毒性休克的診斷基于膿毒癥患者出現心血管功能障礙，具體表現為菲尼克斯膿毒癥評分中的心血管評分≥1分。膿毒性休克的診斷標準菲尼克斯膿毒癥評分（PSS）的應用評分構成與計算多維度評估：PSS評分涵蓋了呼吸、心血管、凝血和神經系統等多個維度的功能障礙，每個維度均有具體的評分標準。靈活性與適應性：即使某些變量無法獲取（如乳酸水平），PSS評分仍可通過其他指標（如血壓）進行計算，確保評分的適用性。菲尼克斯膿毒癥評分（PSS）的應用臨床意義與優勢提高診斷準確性：PSS評分通過量化評估器官功能障礙，顯著提高了膿毒癥和膿毒性休克的診斷準確性。簡化診斷流程：相較于傳統診斷標準，PSS評分簡化了診斷流程，減少了臨床醫生的判斷負擔，提高了診斷效率。國際認可度：PSS評分由美國重癥醫學會（SCCM）發布，具有較高的國際認可度，有助于全球范圍內膿毒癥診斷標準的統一。03膿毒性休克的早期識別與干預PART早期識別的關鍵指標菲尼克斯膿毒癥評分（PSS）2025版共識引入PSS評分作為膿毒癥和膿毒性休克的診斷工具，PSS≥2分可診斷為膿毒癥，心血管評分≥1分則提示膿毒性休克。這一評分系統有助于快速識別高危患兒，為早期干預提供依據。組織低灌注表現血流動力學異常包括皮膚蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）、尿量減少等。這些表現提示患兒可能存在循環功能障礙，需高度警惕膿毒性休克的發生。如低血壓、心率增快或減慢、心輸出量降低等。這些指標反映了心血管系統的功能狀態，是膿毒性休克早期識別的重要依據。123降低死亡率膿毒性休克若不及時干預，易導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。早期干預能夠減輕炎癥反應，保護重要器官功能，避免MODS的發生。預防多器官功能障礙縮短住院時間早期干預能夠有效控制病情進展，減少并發癥，從而縮短患兒的住院時間，降低醫療費用。早期干預能夠有效改善膿毒性休克患兒的預后，顯著降低死亡率。研究表明，膿毒性休克診斷后1小時內啟動抗感染治療和液體復蘇，可顯著提高生存率。早期干預的重要性膿毒性休克的初始治療策略診斷膿毒性休克后1小時內啟動經驗性抗感染治療，同時盡可能在使用抗感染藥物前留取病原學檢測標本。抗感染藥物的選擇應覆蓋可能的病原體，并根據藥敏結果及時調整治療方案。抗感染治療膿毒性休克患兒應早期實施液體復蘇，單次復蘇液量為10~20ml/kg，5~20min輸注完畢。液體復蘇過程中需密切監測容量反應性和容量耐受性，避免容量過負荷。首選平衡晶體液或生理鹽水，必要時加用白蛋白。液體復蘇充分液體復蘇后仍存在低血壓或低灌注的患兒，應及時啟用血管活性藥物。首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線藥物，必要時加用血管升壓素或其他正性肌力藥物。血管活性藥物04抗感染與病灶清除PART抗感染治療的原則早期經驗性治療診斷膿毒性休克后1小時內應啟動經驗性抗感染治療，以迅速控制感染源，避免病情進一步惡化。經驗性治療應覆蓋可能的病原體，包括細菌、真菌和病毒。030201病原學檢測指導治療在使用抗感染藥物前，應盡可能留取病原學檢測標本，如血培養、呼吸道分泌物、腦脊液等。病原學檢測結果應作為調整抗感染治療方案的重要依據，以提高治療的精準性。個體化治療根據患兒的年齡、基礎疾病、感染部位及病原體類型，制定個體化的抗感染治療方案。對于多重耐藥菌感染或復雜感染，應考慮聯合用藥或使用高級抗生素。病灶清除的策略外科干預對于局部感染病灶，如膿腫、壞死組織或感染性積液，應及時進行外科干預，如引流、清創或切除，以徹底清除感染源，減少毒素吸收和炎癥反應。多學科協作病灶清除涉及多個學科，如外科、影像科和感染科，應建立多學科協作機制，確保病灶清除的及時性和有效性。影像學檢查在定位感染病灶和評估清除效果中具有重要作用。感染控制措施在清除病灶的同時，應加強感染控制措施，如隔離感染患兒、嚴格手衛生和環境消毒，以防止院內交叉感染和感染擴散。抗生素使用的注意事項合理選擇抗生素根據病原學檢測結果和抗生素敏感性試驗，選擇針對性強的抗生素。避免濫用廣譜抗生素，以減少耐藥菌的產生和藥物不良反應。劑量與療程優化根據患兒的體重、肝腎功能及感染嚴重程度，調整抗生素的劑量和給藥間隔。療程應足夠長以徹底清除感染，但不宜過長以避免不必要的藥物暴露。監測與評估在使用抗生素期間，應密切監測患兒的臨床反應和藥物不良反應，如肝腎功能、血常規和感染指標。根據監測結果及時調整治療方案，確保治療的安全性和有效性。05血流動力學管理PART血流動力學監測早期評估與干預血流動力學監測有助于早期識別膿毒性休克患兒的循環功能障礙，為及時干預提供依據。指導治療策略提高預后評估準確性通過持續監測血流動力學參數，可以動態調整治療方案，優化治療效果，減少并發癥的發生。血流動力學監測數據為預后評估提供科學依據，幫助臨床醫生更好地判斷患兒的病情進展和恢復情況。123在膿毒性休克診斷后，應盡快啟動液體復蘇，單次復蘇液量為10~20ml/kg，5~20min輸注完畢。首選平衡晶體液或生理鹽水進行液體復蘇，必要時加用白蛋白以維持血壓和改善組織灌注。液體復蘇是膿毒性休克管理的關鍵環節，旨在恢復有效循環血容量，改善組織灌注，維持器官功能。早期快速復蘇根據患兒的容量反應性和耐受性，調整液體復蘇的速度和劑量，避免容量過負荷。個體化調整優先選擇晶體液液體復蘇的原則啟用時機與選擇及時啟用：在充分液體復蘇后仍存在低血壓或低灌注時，應及時啟用血管活性藥物。一線藥物選擇：首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，以快速提升血壓和改善組織灌注。特殊情況處理大劑量兒茶酚胺類藥物：當需要大劑量兒茶酚胺類藥物維持血壓時，可啟用血管升壓素以增強血管收縮效果。低心排血量綜合征：對于合并低心排血量綜合征且一線藥物無效的患兒，可適當加用其他類型正性肌力藥物，以改善心功能和血流動力學狀態。血管活性藥物的使用06支持治療與并發癥管理PART呼吸支持與機械通氣早期氧療對于膿毒性休克患兒，早期氧療至關重要，需根據患兒氧合情況調整氧流量，確保氧飽和度維持在92%以上，以預防組織缺氧。030201機械通氣策略對于嚴重呼吸窘迫或低氧血癥患兒，應及時進行機械通氣。推薦采用保護性肺通氣策略，包括低潮氣量（6-8mL/kg）、適當呼氣末正壓（PEEP）和限制平臺壓，以減少呼吸機相關性肺損傷。無創通氣應用對于部分輕中度呼吸衰竭患兒，可嘗試無創通氣（如CPAP或BiPAP），以減少氣管插管的風險和并發癥，同時密切監測患兒的呼吸狀態和氧合情況。腎臟替代治療早期干預對于合并急性腎損傷（AKI）的膿毒性休克患兒，應盡早評估腎臟替代治療（RRT）的指征，特別是存在嚴重電解質紊亂、液體超負荷或尿毒癥癥狀時，需及時啟動RRT。治療模式選擇根據患兒的具體情況選擇合適的RRT模式，包括連續性腎臟替代治療（CRRT）、間歇性血液透析（IHD）或腹膜透析（PD）。CRRT因其血流動力學穩定性和緩慢清除毒素的特點，常用于重癥患兒。劑量與監測RRT治療期間需密切監測患兒的電解質、酸堿平衡和液體狀態，調整治療劑量和超濾速度，以確保治療效果并預防并發癥，如低血壓或電解質失衡。凝血功能障礙的管理抗凝治療對于膿毒性休克合并彌散性血管內凝血（DIC）的患兒，應根據凝血功能指標（如PT、APTT、血小板計數和纖維蛋白原水平）合理使用抗凝藥物，如低分子肝素或普通肝素，以預防血栓形成和出血風險。替代治療對于嚴重凝血功能障礙或出血傾向的患兒，需及時補充凝血因子和血小板。可通過輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀或血小板濃縮液來糾正凝血異常，同時密切監測患兒的出血情況和凝血指標。纖溶抑制劑應用在DIC合并顯著纖溶亢進的情況下，可考慮使用纖溶抑制劑（如氨甲環酸）以減少出血風險，但需嚴格掌握適應癥和劑量，避免過度抑制纖溶系統導致血栓形成。07專家共識的實踐應用PART標準化流程在標準化的基礎上，結合患兒的具體病情和個體差異，靈活調整治療方案，如抗感染藥物的選擇和劑量調整，以提高治療效果。個性化調整培訓與推廣對醫護人員進行臨床路徑的培訓，確保其熟練掌握膿毒性休克的管理流程，并通過推廣和宣教提高臨床路徑的普及率和實施效果。根據專家共識制定標準化的膿毒性休克管理臨床路徑，包括早期識別、診斷、治療和監測等環節，確保每個患兒都能得到規范化的治療。臨床路徑的制定與實施多學科團隊協作的重要性綜合治療膿毒性休克的管理需要兒科、重癥醫學科、感染科、藥劑科等多學科的緊密協作，通過綜合治療提高患兒的生存率和生活質量。信息共享定期會診建立多學科團隊之間的信息共享機制，確保各科室能夠及時獲取患兒的病情變化和治療進展，以便快速調整治療方案。組織定期的多學科會診，針對復雜和疑難病例進行深入討論，制定最佳的治療策略，避免因單科治療局限性而影響治療效果。123持續質量改進與效果評估建立膿毒性休克管理的數據收集系統，定期對患兒的治療效果、并發癥發生率、死亡率等關鍵指標進行分析，發現管理中的不足。數據收集與分析根據數據分析結果，及時向臨床團隊反饋，提出改進建議，如優化治療方案、調整藥物使用策略等，以持續提高管理質量。反饋與改進設立專門的質量監控小組，定期對膿毒性休克的管理流程和治療效果進行監督和評估，確保各項改進措施的有效落實和持續優化。質量監控08未來研究方向與展望PART膿毒性休克的分子機制研究基因表達與調控深入研究膿毒性休克相關基因的表達模式及其調控機制，特別是免疫反應、炎癥介質和細胞凋亡相關基因，以揭示疾病發生的分子基礎。030201代謝組學分析通過代謝組學技術，分析膿毒性休克患者的代謝物變化，探索代謝紊亂與疾病進展的關系，為早期診斷和干預提供依據。微生物組與宿主互作研究腸道微生物組在膿毒性休克中的作用，探討微生物-宿主互作對免疫系統的影響，為通過調節腸道菌群改善疾病預后提供新思路。開發針對膿毒性休克的免疫調節藥物，如單克隆抗體、細胞因子抑制劑等，通過調控免疫反應減輕炎癥損傷，改善患者預后。新型治療方法的探索免疫調節療法探索干細胞在膿毒性休克中的應用，研究干細胞修復受損組織和調節免疫功能的機制，為臨床治療提供新的細胞療法。干細胞治