醫(yī)院服務(wù)協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名或患者家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.門診服務(wù)甲方為乙方提供普通門診掛號服務(wù)，乙方可根據(jù)自身病情預(yù)約相應(yīng)科室及醫(yī)生的門診號。門診醫(yī)生根據(jù)乙方的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行初步診斷，并提供相應(yīng)的治療建議，包括但不限于藥物治療方案、進(jìn)一步檢查項目等。甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范為乙方進(jìn)行必要的門診檢查，如血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查（如x光、CT等）等，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，并及時向乙方反饋檢查結(jié)果。2.住院服務(wù)若乙方需要住院治療，甲方應(yīng)根據(jù)乙方病情安排合適的病房，并提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理規(guī)范，定時為乙方進(jìn)行護(hù)理，包括但不限于觀察生命體征、協(xié)助飲食起居、傷口護(hù)理等。甲方負(fù)責(zé)安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生對乙方進(jìn)行查房，及時了解乙方病情變化，調(diào)整治療方案。在住院期間，甲方應(yīng)提供必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，確保乙方的治療需求得到滿足。醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，以保證其正常運行和準(zhǔn)確性；藥品應(yīng)嚴(yán)格按照藥品管理規(guī)定進(jìn)行采購、儲存和使用。3.手術(shù)服務(wù)若乙方需要進(jìn)行手術(shù)治療，甲方應(yīng)在手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，確保乙方具備手術(shù)適應(yīng)癥，并向乙方及家屬充分說明手術(shù)的風(fēng)險、注意事項等，取得乙方及家屬的書面同意。甲方應(yīng)安排經(jīng)驗豐富、資質(zhì)合格的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生為乙方實施手術(shù)。手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)的安全和成功。術(shù)后，甲方應(yīng)提供相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，向乙方收取合理的醫(yī)療服務(wù)費用。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如拒絕提供部分非必要的服務(wù)等。根據(jù)乙方的病情和治療需要，有權(quán)合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方及家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的人格與尊嚴(yán)，保護(hù)乙方的隱私。按照約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，配備合格的醫(yī)護(hù)人員、必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品。負(fù)責(zé)對乙方的病情進(jìn)行診斷、治療，并及時向乙方及家屬告知病情變化、治療進(jìn)展及預(yù)后情況等相關(guān)信息。為乙方建立完整的病歷檔案，并妥善保管。病歷檔案應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整地記錄乙方的病情、治療過程及相關(guān)檢查結(jié)果等信息。在乙方支付醫(yī)療費用后，為乙方出具合法有效的收費票據(jù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，要求甲方提供詳細(xì)的解釋和說明。有權(quán)自主選擇治療方案，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行決策。對于存在多種治療方案的情況，甲方應(yīng)向乙方充分說明各種方案的利弊，由乙方自主選擇。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過錯或?qū)︶t(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑或投訴，并要求甲方給予合理的答復(fù)和解決方案。有權(quán)要求甲方保護(hù)其隱私，對于涉及個人隱私的信息，甲方應(yīng)嚴(yán)格保密。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。如因乙方隱瞞或不實告知導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照約定及時支付醫(yī)療服務(wù)費用。如乙方未能按時支付費用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動，不得對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅或其他侵害行為。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方需要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科治療，應(yīng)提前告知甲方，并辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)甲方同意擅自轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用乙方應(yīng)按照國家物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費用。具體費用明細(xì)以甲方出具的收費清單為準(zhǔn)。甲方應(yīng)定期對醫(yī)療服務(wù)費用進(jìn)行結(jié)算和公示，確保費用的透明和合理。如乙方對費用有疑問，甲方應(yīng)及時給予解釋和說明。2.支付方式乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方在接受醫(yī)療服務(wù)后，直接以現(xiàn)金形式向甲方支付醫(yī)療費用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，并在轉(zhuǎn)賬后及時告知甲方轉(zhuǎn)賬信息。醫(yī)保支付：如乙方參加了醫(yī)療保險，甲方應(yīng)按照醫(yī)保政策的規(guī)定，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，乙方只需支付醫(yī)保報銷后的個人自付部分費用。3.費用結(jié)算時間門診費用：乙方在每次就診結(jié)束后，應(yīng)立即結(jié)算當(dāng)次門診費用。住院費用：乙方在出院時，應(yīng)一次性結(jié)清住院期間的全部醫(yī)療費用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費等；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定，但最低不低于[x]元。3.若甲方未按照約定及時告知乙方病情變化、治療進(jìn)展及預(yù)后情況等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方延誤治療或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定，但最低不低于[x]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，給甲方或其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成甲方或其他患者殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費等；造成甲方或其他患者死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。3.若乙方未經(jīng)甲方同意擅自轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科治療，導(dǎo)致甲方無法繼續(xù)為其提供完整的醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)支付甲方已提供服務(wù)部分的費用，并承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失。損失金額根據(jù)甲方的實際損失確定，但最低不低于[x]元。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。