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文檔簡介

工廠工傷私了協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在甲方工廠工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工廠____車間從事____工作時,因____原因發生工傷事故,致使乙方____(具體受傷部位及傷情)。乙方受傷后,在____醫院進行了治療,共住院____天,花費醫療費用____元。二、賠償項目及金額1.醫療費:甲方已支付乙方在治療工傷期間的全部醫療費用____元。2.誤工費:乙方因工傷無法正常工作,甲方同意按照乙方受傷前月平均工資____元的標準,支付乙方誤工費共計____元。支付期限自工傷事故發生之日起至____年__月__日止。3.護理費:考慮到乙方受傷后生活需要護理,甲方一次性支付乙方護理費____元。4.傷殘補助金:經雙方協商一致,甲方同意按照國家相關標準,向乙方支付傷殘補助金____元。5.一次性工傷醫療補助金:根據當地工傷保險政策及乙方傷殘等級,甲方支付乙方一次性工傷醫療補助金____元。6.一次性傷殘就業補助金:甲方支付乙方一次性傷殘就業補助金____元。7.后續治療費:甲方同意一次性支付乙方后續可能發生的治療費用____元,用于乙方工傷部位的康復及治療。8.營養費:甲方考慮到乙方受傷后的身體恢復需要,支付乙方營養費____元。以上各項賠償費用共計____元。三、支付方式及期限甲方應在本協議簽訂之日起____個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:________________賬戶名稱:________________賬號:________________四、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實有效的身份證明、工傷認定證明、醫療費用清單等相關資料,以便核實賠償事宜。在支付賠償款項后,有權要求乙方簽署收款確認書,并保留相關支付憑證。2.義務按照本協議約定的時間和方式,足額支付乙方工傷賠償款項。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并提供必要的證明材料。承擔因本次工傷事故給乙方造成的合理損失,不得再向乙方主張任何其他賠償費用,但本協議另有約定或法律法規另有規定的除外。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷賠償款項。有權要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。2.義務向甲方提供真實有效的身份證明、工傷事故經過說明、醫療診斷證明、病歷等相關資料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續,如實陳述工傷事故情況。在收到甲方支付的賠償款項后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償費用,但本協議另有約定或法律法規另有規定的除外。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協議約定,向甲方主張本協議約定之外的賠償費用,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款項,并按照已支付賠償款項的____%向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。3.本協議簽訂后,雙方應誠實守信,嚴格履行各自的義務。本協議所涉及的工傷賠償事宜為一次性終結處理,雙方均承諾不再就本次工傷事故產生的任何問題向對方主張權利。甲方(蓋章):________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽字):________

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