拔牙手術協議書簽字?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有拔牙需求，乙方具備提供拔牙手術的專業資質和條件，經雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方在乙方處進行拔牙手術事宜達成如下協議：一、手術內容及標的物說明1.手術名稱：拔牙手術2.手術具體部位：[詳細描述需要拔除的牙齒，例如：上頜左側第一磨牙、下頜右側第二前磨牙等]3.手術目的：因[闡述拔牙原因，如齲齒嚴重無法治療、阻生齒影響口腔健康等]，通過拔牙手術以消除口腔疾病隱患，恢復口腔正常功能和健康狀態。4.手術方式：乙方將根據甲方牙齒的具體情況，采用專業、安全、有效的拔牙技術進行操作，包括但不限于局部麻醉、使用合適的拔牙器械等。在拔牙過程中，乙方應盡量減少甲方的痛苦，并確保手術的順利進行。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解拔牙手術的詳細過程、風險、注意事項及術后護理方法等相關信息，乙方應如實提供。有權在手術前對自身的病情及手術方案進行咨詢，乙方應給予專業解答。有權要求乙方按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規進行手術操作，保障醫療安全。2.義務向乙方如實告知本人的健康狀況、藥物過敏史、家族病史等與手術相關的重要信息，如因隱瞞信息導致手術出現不良后果，甲方應承擔相應責任。按照乙方的要求，在手術前進行必要的檢查，如血常規、凝血功能、口腔x光片等，以確定身體狀況是否適合進行拔牙手術。檢查費用根據實際發生金額由甲方承擔。積極配合乙方進行手術，遵循乙方的指示做好術前準備和術后護理工作。在手術過程中保持安靜，避免因自身原因干擾手術的正常進行。按照本協議約定支付手術費用及相關費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知與手術相關的信息，并對甲方提供的信息進行核實。有權按照本協議約定收取手術費用及相關費用。在甲方違反本協議約定或不配合手術時，有權拒絕繼續為甲方提供服務，并要求甲方承擔相應責任。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，制定合理的拔牙手術方案，并確保手術操作符合專業標準。配備專業的醫療人員，包括醫生、護士等，確保手術團隊具備相應的資質和經驗，為甲方提供安全、有效的醫療服務。在手術前，向甲方充分說明拔牙手術的過程、風險、注意事項及術后護理方法等，確保甲方理解并同意手術方案。如甲方有疑問，乙方應耐心解答，直至甲方清楚明白。在手術過程中，密切關注甲方的身體狀況，采取必要的醫療措施，確保手術順利進行。如遇突發情況，應及時采取有效的救治措施，并告知甲方及家屬相關情況。術后為甲方提供必要的護理指導和建議，告知甲方注意觀察傷口情況，如有異常及時復診。并按照規定為甲方開具術后藥物及相關治療建議。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次拔牙手術費用共計人民幣[x]元整。此費用包含手術費、麻醉費、一次性醫療器械費等與拔牙手術直接相關的費用，但不包括術前檢查費用及術后可能產生的其他費用。2.支付方式：甲方應在手術前[x]個工作日內，將手術費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停手術，并要求甲方支付已產生的費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權解除本協議，并追究甲方的違約責任。若甲方未如實告知乙方與手術相關的重要信息，導致手術出現不良后果，甲方應承擔全部責任，包括但不限于乙方因此遭受的損失、甲方后續的治療費用等。若甲方違反乙方的指示，不配合手術或術后護理工作，導致手術失敗或出現其他不良后果，甲方應承擔相應的責任，乙方不承擔任何賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規進行手術操作，導致甲方身體受到損害，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若乙方未在手術前向甲方充分說明手術的風險、注意事項及術后護理方法等，導致甲方在術后因不了解相關情況而出現問題，乙方應承擔相應的責任，并采取積極措施進行補救。若乙方違反本協議約定，擅自增加手術項目或提高收費標準，甲方有權拒絕支付增加部分的費用，并要求乙方按照本協議約定的價格執行。五、醫療風險及意外情況處理1.醫療風險拔牙手術雖然是一項常見的口腔手術，但仍存在一定的風險，如出血、感染、疼痛、腫脹、損傷鄰牙、下頜骨骨折、下唇麻木、干槽癥等。乙方在手術前已向甲方充分說明這些風險，甲方表示理解并愿意承擔相應風險。2.意外情況處理在手術過程中，如發生意外情況，乙方應立即采取積極有效的救治措施，并及時告知甲方及家屬相關情況。如因意外情況導致甲方身體受到損害，乙方應按照相關法律法規及本協議約定承擔相應的責任。術后如甲方出現與手術相關的并發癥或其他異常情況，應及時前往乙方處復診，乙方應積極為甲方提供治療服務。如因甲方未及時復診或不配合治療導致病情加重，甲方應承擔相應責任。六、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_______