拔牙手術(shù)協(xié)議書簽字?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有拔牙需求，乙方具備提供拔牙手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進(jìn)行拔牙手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標(biāo)的物說(shuō)明1.手術(shù)名稱：拔牙手術(shù)2.手術(shù)具體部位：[詳細(xì)描述需要拔除的牙齒，例如：上頜左側(cè)第一磨牙、下頜右側(cè)第二前磨牙等]3.手術(shù)目的：因[闡述拔牙原因，如齲齒嚴(yán)重?zé)o法治療、阻生齒影響口腔健康等]，通過(guò)拔牙手術(shù)以消除口腔疾病隱患，恢復(fù)口腔正常功能和健康狀態(tài)。4.手術(shù)方式：乙方將根據(jù)甲方牙齒的具體情況，采用專業(yè)、安全、有效的拔牙技術(shù)進(jìn)行操作，包括但不限于局部麻醉、使用合適的拔牙器械等。在拔牙過(guò)程中，乙方應(yīng)盡量減少甲方的痛苦，并確保手術(shù)的順利進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解拔牙手術(shù)的詳細(xì)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理方法等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。有權(quán)在手術(shù)前對(duì)自身的病情及手術(shù)方案進(jìn)行咨詢，乙方應(yīng)給予專業(yè)解答。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)操作，保障醫(yī)療安全。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知本人的健康狀況、藥物過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，如因隱瞞信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、凝血功能、口腔x光片等，以確定身體狀況是否適合進(jìn)行拔牙手術(shù)。檢查費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額由甲方承擔(dān)。積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)，遵循乙方的指示做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理工作。在手術(shù)過(guò)程中保持安靜，避免因自身原因干擾手術(shù)的正常進(jìn)行。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知與手術(shù)相關(guān)的信息，并對(duì)甲方提供的信息進(jìn)行核實(shí)。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。在甲方違反本協(xié)議約定或不配合手術(shù)時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)為甲方提供服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的拔牙手術(shù)方案，并確保手術(shù)操作符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士等，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在手術(shù)前，向甲方充分說(shuō)明拔牙手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理方法等，確保甲方理解并同意手術(shù)方案。如甲方有疑問(wèn)，乙方應(yīng)耐心解答，直至甲方清楚明白。在手術(shù)過(guò)程中，密切關(guān)注甲方的身體狀況，采取必要的醫(yī)療措施，確保手術(shù)順利進(jìn)行。如遇突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)采取有效的救治措施，并告知甲方及家屬相關(guān)情況。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和建議，告知甲方注意觀察傷口情況，如有異常及時(shí)復(fù)診。并按照規(guī)定為甲方開具術(shù)后藥物及相關(guān)治療建議。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次拔牙手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元整。此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、一次性醫(yī)療器械費(fèi)等與拔牙手術(shù)直接相關(guān)的費(fèi)用，但不包括術(shù)前檢查費(fèi)用及術(shù)后可能產(chǎn)生的其他費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前[x]個(gè)工作日內(nèi)，將手術(shù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究甲方的違約責(zé)任。若甲方未如實(shí)告知乙方與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于乙方因此遭受的損失、甲方后續(xù)的治療費(fèi)用等。若甲方違反乙方的指示，不配合手術(shù)或術(shù)后護(hù)理工作，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)操作，導(dǎo)致甲方身體受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若乙方未在手術(shù)前向甲方充分說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理方法等，導(dǎo)致甲方在術(shù)后因不了解相關(guān)情況而出現(xiàn)問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取積極措施進(jìn)行補(bǔ)救。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自增加手術(shù)項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)拒絕支付增加部分的費(fèi)用，并要求乙方按照本協(xié)議約定的價(jià)格執(zhí)行。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外情況處理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)拔牙手術(shù)雖然是一項(xiàng)常見的口腔手術(shù)，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、疼痛、腫脹、損傷鄰牙、下頜骨骨折、下唇麻木、干槽癥等。乙方在手術(shù)前已向甲方充分說(shuō)明這些風(fēng)險(xiǎn)，甲方表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.意外情況處理在手術(shù)過(guò)程中，如發(fā)生意外情況，乙方應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，并及時(shí)告知甲方及家屬相關(guān)情況。如因意外情況導(dǎo)致甲方身體受到損害，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。術(shù)后如甲方出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)前往乙方處復(fù)診，乙方應(yīng)積極為甲方提供治療服務(wù)。如因甲方未及時(shí)復(fù)診或不配合治療導(dǎo)致病情加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_______