工傷后續醫療協議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，現雙方就乙方工傷后續醫療事宜，經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，達成如下協議：一、協議背景乙方于____年__月__日在甲方工作過程中遭受工傷，經[具體醫院名稱]診斷為[工傷具體傷情描述]。甲方已按照相關規定為乙方進行了前期的工傷認定、治療及賠償等事宜?，F乙方傷情仍需后續治療及康復，雙方就后續醫療相關事宜達成如下協議。二、標的物或服務具體描述（一）醫療服務內容1.乙方后續醫療所需的掛號、檢查、診斷、治療、手術、住院、康復護理等全部醫療服務。2.甲方應根據乙方工傷傷情及醫生建議，協助乙方聯系并安排在具備相應醫療資質和條件的醫院進行治療，該醫院名稱為[指定醫院名稱]。3.后續醫療服務應涵蓋乙方工傷傷情所需的各類藥物治療、物理治療、康復訓練等項目，以促進乙方傷情的恢復，提高其勞動能力和生活自理能力。（二）醫療費用范圍1.與乙方工傷后續治療直接相關的醫療費用，包括但不限于掛號費、診療費、檢查費、檢驗費、手術費、藥費、住院費、康復費、護理費等。2.因乙方工傷導致的后續并發癥的治療費用，如確因工傷引發且與工傷有直接因果關系的并發癥，其治療費用亦包含在本協議范圍內。（三）輔助器具配置根據乙方工傷傷情及康復需要，甲方應協助乙方配置必要的輔助器具，如假肢、輪椅、矯形器等。輔助器具的配置標準應符合國家相關規定，并經專業機構評估確定。配置輔助器具的費用及更換、維修費用均由甲方承擔。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定及醫生建議接受治療和康復訓練。有權對乙方的治療過程及費用支出進行監督和審核，如發現乙方有不合理的醫療行為或費用支出，有權提出異議并要求乙方作出合理解釋。在乙方違反本協議約定時，有權暫停支付相關醫療費用，并要求乙方承擔違約責任。2.義務按照國家法律法規及本協議約定，及時、足額支付乙方工傷后續醫療費用。協助乙方辦理工傷后續治療的各項手續，包括但不限于掛號、住院、轉院等手續的辦理。定期了解乙方的治療進展情況，根據乙方傷情及康復需要，及時調整后續治療方案。為乙方提供必要的生活幫助和支持，如安排護理人員、提供康復輔助設施等，以保障乙方能夠順利進行治療和康復。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷后續醫療費用及提供相應的醫療服務。有權根據自身傷情及康復情況，在醫生指導下選擇合適的治療方案和康復措施。有權對甲方支付的醫療費用進行查詢和核對，如發現費用計算錯誤或不合理支出，有權要求甲方進行糾正。2.義務積極配合甲方及醫療機構進行工傷后續治療和康復訓練，遵守醫生的治療建議和康復計劃，按時接受治療和訓練，不得無故拖延或拒絕。如實向甲方及醫療機構告知自己的傷情變化及身體狀況，不得隱瞞或虛報病情。在治療過程中，妥善保管好相關醫療票據及病歷資料，及時提交給甲方以便辦理費用報銷和結算手續。未經甲方書面同意，不得擅自到非本協議指定的醫療機構進行治療，否則由此產生的費用甲方不予承擔。四、費用支付及結算方式（一）支付方式1.甲方應在收到乙方提交的有效醫療票據及費用清單后的[x]個工作日內，對費用進行審核確認。經審核無誤后，按照本協議約定支付乙方相應的醫療費用。2.對于乙方工傷后續治療所需的大額醫療費用，如手術費、住院費等，甲方應在乙方治療前提前支付至醫療機構指定賬戶，以確保治療的順利進行。3.甲方可以通過銀行轉賬、支票等方式支付乙方醫療費用，乙方應提供有效的收款賬戶信息。（二）結算周期1.雙方同意以[x]個月為一個結算周期，即從每月的[具體日期]至次月的[具體日期]為一個結算周期。在每個結算周期結束后的[x]個工作日內，甲方對乙方在該周期內發生的醫療費用進行結算并支付。2.如乙方在結算周期內發生的醫療費用超過甲方預先支付的金額，乙方應及時通知甲方，甲方應在接到通知后的[x]個工作日內補足差額部分。（三）費用報銷1.乙方應按照甲方及工傷保險機構的要求，及時提交工傷后續醫療費用的報銷申請及相關資料。甲方應協助乙方辦理費用報銷手續，并按照工傷保險機構的規定領取報銷款項。2.如因乙方原因導致費用無法報銷或報銷金額減少的，由乙方自行承擔相應的損失。如因甲方原因導致費用無法報銷或報銷金額減少的，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時、足額支付乙方工傷后續醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未支付的醫療費用及違約金。2.若甲方擅自變更乙方的治療醫院或治療方案，導致乙方病情延誤或加重的，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫療費用增加、康復時間延長等損失。3.若甲方拒絕協助乙方辦理工傷后續治療的相關手續，影響乙方正常治療的，甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失，并按照本協議約定繼續履行協助義務。（二）乙方違約責任1.若乙方違反醫生的治療建議和康復計劃，拒絕接受治療或康復訓練，導致傷情惡化或康復時間延長的，乙方應自行承擔由此產生的全部醫療費用及損失。2.若乙方故意隱瞞或虛報病情，騙取甲方支付醫療費用的，乙方應雙倍返還騙取的費用，并承擔由此給甲方造成的全部損失。甲方有權解除本協議，并追究乙方的法律責任。3.若乙方未經甲方書面同意，擅自到非本協議指定的醫療機構進行治療，由此產生的一切費用由乙方自行承擔，甲方有權拒絕支付相關費用。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷后續治療終結且康復情況穩定，雙方就工傷后續事宜無其他爭議為止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律