患者病情協議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方患有[具體病情]，為了明確雙方在患者治療過程中的權利和義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、協議目的本協議旨在規范甲乙雙方在患者病情治療過程中的各項行為，確保醫療服務的順利進行，保障雙方的合法權益，促進患者的康復。二、患者病情及治療方案說明1.患者病情詳細描述甲方經診斷患有[具體病情名稱]，目前主要癥狀為[詳細描述癥狀]，經相關檢查（如[列舉檢查項目]），結果顯示[說明檢查結果]。根據醫學診斷標準，甲方病情處于[病情階段描述]。2.擬定治療方案乙方根據甲方的病情，制定了如下治療方案：治療階段及計劃第一階段（時間區間1）：進行[具體治療措施1]，預期達到[治療目標1]，該階段計劃于[開始時間1]開始，預計持續[時長1]。第二階段（時間區間2）：實施[具體治療措施2]，目的是[治療目標2]，計劃于[開始時間2]啟動，預計進行[時長2]。......（如有更多階段，依次羅列）藥物治療使用藥物1，規格為[詳細規格]，用法用量為[具體用量及服用方式]，預期效果為[藥物預期作用]。使用藥物2，規格為[詳細規格]，用法用量為[具體用量及服用方式]，預期效果為[藥物預期作用]。......（如有更多藥物，依次羅列）手術治療（如有）若進行手術，手術名稱為[手術具體名稱]，手術時間暫定于[預計手術時間]，手術目的是[手術預期達成的治療效果]。手術存在一定風險，如[列舉主要手術風險]。乙方將在手術前對甲方進行全面評估，確保手術條件成熟，并向甲方及家屬充分說明手術風險。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、預后情況以及醫療費用明細等信息，乙方應如實告知。有權自主選擇是否接受乙方提供的治療方案，但需在充分了解相關風險和后果的前提下做出決定。在治療過程中，若對醫療服務不滿意，有權向乙方提出意見和建議，要求乙方改進服務質量。對乙方及其工作人員違反醫療規范、職業道德等行為，有權向相關部門投訴、舉報。2.義務如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方制定的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受檢查和治療措施，遵守醫院的各項規章制度。按照約定及時支付醫療費用。若因經濟困難等原因無法按時支付，應提前與乙方協商解決方案。在治療期間，如因個人原因需要變更治療方案或中斷治療，應提前告知乙方，并承擔由此可能產生的一切后果。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的病情制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。有權按照國家規定的收費標準收取醫療費用。在緊急情況下，為保護甲方生命健康，有權采取必要的醫療措施，但事后應及時告知甲方及其家屬。2.義務為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。安排具備相應資質和經驗的醫護人員負責甲方的治療工作，并向甲方及其家屬介紹醫護人員的專業背景和職責。對甲方的病情、治療過程及相關信息嚴格保密，不得泄露甲方隱私。定期對甲方的病情進行評估，根據病情變化及時調整治療方案，并告知甲方及其家屬。在治療過程中，如發現甲方出現異常情況或可能影響治療效果的因素，應及時與甲方及其家屬溝通，并采取相應措施。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細本次治療預計總費用為人民幣[x]元，具體費用明細如下：檢查費用：[各項檢查費用明細及金額]，共計[x]元。藥物費用：[各類藥物費用明細及金額]，共計[x]元。治療費用：[各項治療措施費用明細及金額]，共計[x]元。手術費用（如有）：[手術相關費用明細及金額]，共計[x]元。其他費用（如有）：[詳細說明其他費用項目及金額]，共計[x]元。2.支付方式甲方應在[具體支付時間節點1]支付預付款人民幣[x]元，預付款用于支付治療初期的部分費用。在治療過程中，根據實際發生的費用，甲方應在收到乙方費用通知后的[x]個工作日內支付相應款項。若治療結束后實際費用有結余，乙方應在[x]個工作日內將結余款項退還甲方；若實際費用超出預計費用，超出部分在[x]元以內（含[x]元）的，由甲方承擔；超出部分超過[x]元的，乙方應與甲方協商解決方案，協商不成的，超出部分由雙方按照[具體分擔比例]分擔。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停治療措施，直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方違反乙方制定的治療方案，不配合治療，導致病情延誤或加重，乙方不承擔由此產生的額外醫療費用及責任，甲方應自行承擔相應后果。若甲方故意隱瞞或虛報病情相關信息，給乙方的診斷和治療造成困難或不良后果的，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照國家規定的醫療規范和標準為甲方提供醫療服務，導致甲方人身損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若乙方泄露甲方隱私，給甲方造成精神損害的，乙方應向甲方支付精神損害撫慰金，并采取措施消除影響、恢復名譽。若乙方未按照約定的治療方案進行治療，或因醫療過錯導致治療效果未達到預期目標，乙方應采取補救措施，如調整治療方案、免費繼續治療等，并根據實際情況賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方治療結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章