外科學(xué)第二十七章

胸部損傷

ThoraxTrauma第一節(jié)概論

Introduction

胸部損傷的分類：根據(jù)胸膜腔是否與外界相通閉合傷〔鈍性傷〕：多為挫裂傷、累及多組織器官、易漏診開放傷〔穿透?jìng)常翰∏殚_展快〔進(jìn)行性出血〕

胸部損傷分類胸壁挫傷

胸骨或肋骨骨折

肺爆震傷

創(chuàng)傷性窒息

(血)氣胸

膈肌破裂

心肌挫傷閉合傷

胸部損傷分類開放性胸骨骨折

開放性氣胸

肺損傷〔張力性氣胸〕

食管損傷

心臟損傷、心包填塞

縱隔臟器傷

胸腹聯(lián)合傷開放傷

第二節(jié)肋骨骨折

RibFracture1.暴力性

直接暴力

間接暴力

2.病理性

3.生理性

病因及其機(jī)制

直接暴力間接暴力胸廓結(jié)構(gòu)：

第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8～10肋：不易

第11～12肋：不易

病理生理改變

胸悶、氣急、肺炎單純肋骨骨折呼吸淺快、咳嗽減弱呼吸道分泌物潴留肺不張血?dú)庑貕浩确喂钦厶弁炊喔嗵幚吖枪钦鄱喔嗵帲憾蛞陨侠吖牵灰桓袃商幓騼商幰陨瞎钦圻B枷胸(浮動(dòng)胸壁)：相鄰的肋骨多處骨折，胸壁軟化浮動(dòng)胸壁〔反常呼吸〕呼吸窘迫低氧血癥縱隔撲動(dòng)主要病理生理:呼吸衰竭循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)和診斷單處肋骨骨折病癥及體征：二痛一響

疼痛壓痛：直接壓痛、間接壓痛骨擦感〔響〕合并血、氣胸的表現(xiàn)多根多處肋骨骨折〔浮動(dòng)胸壁〕二痛一響胸廓輪廓改變反常呼吸呼吸困難休克表現(xiàn)骨折的部位、范圍有無氣胸、血胸肺部感染等并發(fā)癥。嚴(yán)重胸部外傷病員，應(yīng)在病情穩(wěn)定后作此檢查

X片上對(duì)于肋骨與肋軟骨處骨折并不顯露。X線檢查注意點(diǎn)：原那么治療鎮(zhèn)痛預(yù)防和治療并發(fā)癥〔肺部感染、胸腔出血〕固定胸廓鎮(zhèn)痛口服或注射止痛劑肋間神經(jīng)封閉病人自控止痛裝置硬脊膜外置管鎮(zhèn)痛保持呼吸道通暢去除病人口腔、喉頭及呼吸道分泌物鼓勵(lì)和幫助病人咳嗽、排痰使用抗生素：預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥固定胸廓多頭或彈力胸帶包扎寬膠布固定單處肋骨骨折或小范圍胸壁軟化的骨折固定胸廓多根多處肋骨骨折伴大范圍胸壁軟化糾正反常呼吸床旁重力牽引固定胸壁牽引固定板固定法

克氏針固定自體或人工代用品固定修補(bǔ)開放性肋骨骨折應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)、縫合包扎抗感染止血肋骨骨折的其他治療第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸

TraumaticPneumothorax胸膜腔概述胸膜腔負(fù)壓生理意義保持肺膨脹，有利于氣體交換促使靜脈血回流至心臟正常胸膜腔內(nèi)壓呼氣時(shí)：-0.39kPa〔-4cmH2O〕吸氣時(shí)：-0.78～-0.98kPa(-8～-10cmH2O)氣胸定義：任何原因?qū)е峦饨缈諝膺M(jìn)入胸膜腔，使之積氣分類按病理生理變化分：按病因〔有無外傷〕分：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸創(chuàng)傷性氣胸自發(fā)性氣胸閉合性氣胸胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進(jìn)入。常見致傷原因胸部鈍性傷肋骨骨折斷端刺破肺組織氣胸胸膜腔負(fù)壓消失傷側(cè)局部肺萎縮通氣量減少

缺氧、呼吸困難病理生理臨床表現(xiàn)及診斷體征視——呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽滿肋間隙增寬觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位叩——呈鼓音聽——呼吸音減弱或消失少量氣胸：無病癥或僅有輕度氣促大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難癥狀

胸部X線胸部CT少量：15%以下中量：15~60%大量：60%以上

氣胸量的判斷治療少量氣胸：臥床休息、嚴(yán)密觀察、待空氣自行吸收、預(yù)防感染中量氣胸：大量氣胸：雙側(cè)氣胸：血?dú)庑兀洪_放性氣胸胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由進(jìn)出胸膜腔病因：多為刀刺傷它是一種嚴(yán)重的胸部損傷，病人的呼吸與循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴(yán)重紊亂。如不及時(shí)救治，很快引起死亡病理生理吸氣時(shí)呼氣時(shí)傷肺殘氣進(jìn)入健肺健肺殘氣進(jìn)入傷肺雙側(cè)肺有效通氣量缺氧、呼吸困難縱隔擺動(dòng)傷肺壓>健肺壓健肺壓>傷肺壓縱隔向健側(cè)移位縱隔向傷側(cè)移位吸氣時(shí)呼氣時(shí)刺激縱隔及肺門神經(jīng)循環(huán)衰竭影響回心血流休克臨床表現(xiàn)及診斷癥狀

呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血壓甚至休克胸部X線體征

視---開放性傷口

觸---氣管向健側(cè)移位

叩---呈鼓音

聽---“嘶嘶〞聲，呼吸音減弱或消失治療治療原那么：變“開放〞為“閉合〞急救處理：緊急封閉傷口

保證通氣

抗休克處理張力性氣胸指?jìng)阑蛄芽谂c胸膜腔相通且呈活瓣?duì)睿鼩鈺r(shí)空氣由創(chuàng)口進(jìn)入傷側(cè)胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙，可迅速導(dǎo)致死亡。病因：較大肺大泡的破裂較大、較深的肺裂傷支氣管或食管的破裂病理生理空氣循環(huán)衰竭“活瓣?duì)瞑晜?吸進(jìn)呼不出〕傷側(cè)胸膜腔壓↑有效通氣量↓縱隔移位傷側(cè)肺萎陷上、下腔靜脈扭曲回心血量↓進(jìn)行性缺氧、呼吸困難臨床表現(xiàn)及診斷癥狀：進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及休克病人有瀕死感胸部X線體征

視——呼吸幅度明顯降低、傷側(cè)胸部飽滿觸——捻發(fā)感、氣管向健側(cè)移位

叩——呈鼓音

聽——傷側(cè)呼吸音消失治療治療原那么：先變“張力〞為“開放〞再變“開放〞為“閉合〞急救處理：粗針頭排氣減壓；在插入針的尾部縛扎一橡皮手指套，并于其頂端剪一開口，使之成為活瓣?duì)畹谒墓?jié)創(chuàng)傷性血胸

Traumatichemathorax創(chuàng)傷性血胸：胸部損傷引起胸膜腔積血?jiǎng)?chuàng)傷性血?dú)庑兀簞?chuàng)傷引起血胸與氣胸同時(shí)存在病因：心臟、大血管損傷胸壁血管的損傷肺組織血管的損傷血胸去纖維蛋白作用積不凝血凝固性血胸胸腔積液纖維膜縱隔移位肺萎陷有效通氣量血容量膿胸細(xì)菌生長(zhǎng)病理生理血胸程度的判斷

出血量

胸部X片

少量

<500ml膈肋角消失

中量

500-1000ml上界可達(dá)肺門平面

大量

>1000ml上界達(dá)肺門平面以上臨床表現(xiàn)癥狀

少量血胸可無明顯臨床病癥

中量以上血胸有“二缺乏〞有效循環(huán)血量缺乏〔面色蒼白、口渴、脈快、血壓下降甚至休克、Hb↓、RBC↓、HCT↓〕氣體交換缺乏〔胸悶、氣促、呼吸困難〕體征視——呼吸幅度降低、肋間隙增寬

觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位

叩——實(shí)音、合并氣胸上鼓下實(shí)聽——呼吸音減弱

胸部X線不透光的陰影----縱隔向健側(cè)移位診斷非進(jìn)行性血胸胸部外傷史X片胸膜腔穿刺：抽出不凝血液進(jìn)行性血胸胸穿因血液凝固抽不出血液連續(xù)Ｘ線檢查:胸膜腔陰影繼續(xù)擴(kuò)大胸腔閉式引流量大〔>200ml/h×3h〕脈搏逐漸增快、血壓進(jìn)行性下降輸血、補(bǔ)液后血壓不上升或改善后短時(shí)間內(nèi)傷員又陷入休克狀態(tài)Hb和HCT持續(xù)降低

治療中、大量或進(jìn)行性血胸：治療原那么：抗休克，補(bǔ)充血容量止血、排除積血，解除胸內(nèi)器官壓迫防治感染止痛、防治感染及對(duì)癥處理少量、非進(jìn)行性血胸：并發(fā)化膿性感染與膿胸的處理原那么相同胸穿進(jìn)行性血胸伴心臟、大血管損傷伴〔支〕氣管或食管損傷凝固性血胸伴胸腔內(nèi)異物存留胸腹聯(lián)合傷且胸液中有污染物〔膽汁、食物、糞等〕胸腔鏡探查第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia患者聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增上腔靜脈血逆流鈍性暴力作用于胸部末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害病理生理臨床表現(xiàn)皮膚上半身針尖大小的紫蘭色淤斑黏膜口腔、球結(jié)膜、鼻腔黏膜淤斑出血視網(wǎng)膜或視神經(jīng)暫時(shí)性或永久性視力功能障礙鼓膜破裂外耳道出血、耳鳴、聽力障礙腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血、腦水腫暫時(shí)性的意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄、抽搐、瞳孔改變昏迷、死亡顱內(nèi)靜脈破裂

治療治療原那么：嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理做好搶救準(zhǔn)備積極處理合并損傷第六節(jié)肺爆震傷

Pulmonaryblastinjury肺組織和血管挫傷肺水腫導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)、低氧血癥爆炸力作用于胸部嚴(yán)重者可引起血胸、氣胸、氣栓病理生理臨床表現(xiàn)病癥胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、氣促嚴(yán)重者呼吸衰竭；腦氣栓者抽搐、昏迷體征呼吸音弱、管狀呼吸音、較廣泛的濕羅音胸片肺紋理增粗、斑片狀或片狀陰影

治療治療原那么：保持氣道通暢、給氧預(yù)防感染必要時(shí)給予機(jī)械輔助通氣第七節(jié)心臟損傷

Cardiacinjury心臟損傷分類鈍性心臟傷嚴(yán)重程度與暴力的沖擊速度、質(zhì)量、作用時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相和心臟受力面積有關(guān)閉合心臟傷〔鈍性傷〕：開放心臟傷〔穿透?jìng)常狠p者心內(nèi)膜或心外膜出血重者心肌廣泛挫傷、大面積出血、壞死鈍性暴力作用于心臟嚴(yán)重者可引起心律失常、心力衰竭而致死心臟挫傷Cardiaccontusion

臨床表現(xiàn)病癥胸悶、心悸、氣促、心絞痛輔助檢查心電圖：心肌缺血和心律失常超聲心動(dòng)圖:心臟結(jié)構(gòu)功能的改變心肌酶學(xué)：CK-MB(磷酸肌酸激酶同工酶)cTn〔肌鈣蛋白〕

治療治療原那么：休息、吸氧、鎮(zhèn)痛嚴(yán)密監(jiān)護(hù)〔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〕預(yù)防感染心律失常、心力衰竭心包、心臟破裂口較小心包填塞〔Beck三聯(lián)征〕取決于心包、心臟損傷程度、心包引流情況〔心音遙遠(yuǎn)、靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低〕心臟破裂Cardiacrupture

心包、心臟破裂口較大大量失血失血性休克、死亡診斷要點(diǎn)：心臟體表投影區(qū)及附近傷口開展迅速Beck三聯(lián)征、失血性休克、大量血胸治療：左向右分流量大心排量下降〔好發(fā)于肌部〕急性心力衰竭室間隔穿破Penetrationofventricularseptum

病理生理：體征：胸骨左緣全收縮期雜音輔助檢查：超聲心動(dòng)圖治療：分流量小分流量大瓣膜關(guān)閉不全急性心力衰竭瓣膜、腱索或乳頭肌損傷病理生理：體征：相應(yīng)瓣膜區(qū)收縮期雜音輔助檢查：超聲心動(dòng)圖治療：反流量小藥物控制反流量大瓣膜反流瓣膜成形瓣膜置換第八節(jié)胸腹聯(lián)合傷

Thoracoabdominalinjuries鈍性膈肌損傷：暴力大，多器官損傷穿透膈肌損傷：臟器直接受累胸腹聯(lián)合傷：穿透?jìng)谖挥谛夭扛剐芈?lián)合傷：穿透?jìng)谖挥诟共啃夭恐饕芾燮鞴伲悍巍⑿母共恐饕芾燮鞴伲鹤鬄槠ⅲ覟楦闻R床表現(xiàn)病癥傷口外出血、氣促、腹脹、腹痛、嘔吐輔助檢查胸部穿刺、腹部穿刺床邊B超X片體征血胸、血?dú)庑亍⒀陌润w征腹部壓痛、腹肌緊張、腹部移動(dòng)性濁音

治療治療原那么：原理：根據(jù)胸膜腔的生理特點(diǎn)，依靠水封瓶?jī)?nèi)的液體使胸膜腔與外界隔離當(dāng)胸膜腔內(nèi)高壓時(shí),液體或氣體外排出當(dāng)胸膜腔恢復(fù)負(fù)壓時(shí),形成負(fù)壓水柱，阻止空氣入胸膜腔作用排除胸膜腔內(nèi)的積氣和積液恢復(fù)和保持胸膜腔的負(fù)壓促進(jìn)肺膨脹，消除殘腔胸腔引流管放置位置排氣—患側(cè)鎖