院前急救流程與管理－－昌吉州人民醫院急診科李棣華前言隨著社會的發展，各種意外事故，重大災害事故頻繁發生，使人民對急救醫療的需求不斷增加，災害事故緊急醫療救援再次受到政府和社會的關注，并在近幾年中投入了大量的資金及急救物資建設突發公共衛生事件應急救援體系，由過去承擔院前急救醫療工作為主的急救中心逐漸過渡為緊急救援中心，他的工作范圍和任務更加廣闊。

自然災害自然災害--地震自然災害—龍卷風自然災害—洪水自然災害—火山爆發人為災害—火災人為災害—交通事故重大交通事故礦難災害定義原因救援三一、院前急救的概念和含義概念：院前急救（prehospitalemergencymedicalcare）是急診醫療服務體系的一個重要組成部分，它是指急、重、危傷病員進入醫院以前的醫療救護，有廣義和狹義之分，其主要區別在于是否有公眾參與。院前急救主要包括四層含義：患者發病地點在醫院以外，急救的時間是在進入醫院以前；患者的病情緊急、嚴重，必須進行及時搶救；院前急救是患者進入醫院以前的初期救治，而不是救治的全過程；經搶救的患者需要及時、安全地輸送到醫院進行延續、系統救治。二、院前急救的目的和措施院前急救的目的是通過迅速有效的搶救措施，維持傷（病）員的基本生命體征，以便把傷（病）員“活著送到醫院”，為傷（病）員獲得進一步救治、改善預后贏得時間。措施集中體現在：呼救和維持生命體征防止再損傷減輕病人痛苦安全轉運三、院前急救的特點（一）社會性強、隨機性強

院前急救活動涉及社會各個方面，使院前急救跨出了純粹的醫學領域，這就是其社會性強的表現。隨機性強則主要表現在患者何時呼救，重大事故或災害何時發生往往是個未知數。（二）時間緊急行動急：一有“呼救”必須立即出車，一到現場必須迅速搶救。不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病急性發作，必須充分體現“時間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。心情急：多數患者及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫院的心理十分迫切，即使對無生命危險的急診患者也不例外。（三）流動性大平時救護車一般在本區域活動，而急救地點可以分散在區域內每個角落。患者的流向一般也不固定，它可以是區域內每一個綜合性醫院（有固定接收醫院的地區除外）。遇有特殊需要，如有突發災害事故時，可能會超越行政醫療區域分管范圍，如可能到鄰近省、市、縣幫助救援，前往的出事地點其往返距離常可達數百公里。（四）急救環境條件差現場急救的環境大多較差，如狹窄的地方難以操作，暗淡的光線不易分辨；有時在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時事故現場的險情未排除，可能造成人員再損傷；運送途中，救護車震動和馬達聲常使聽診難以進行，觸診和問診也受影響。（五）病種復雜多樣呼救的患者涉及各科，而且是未經篩選的急癥和危重癥患者。（六）以對癥治療為主院前急救因無充足的時間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對癥治療為主。（七）體力強度大如隨車人員到現場前要經過途中顛簸，到現場時要隨身攜帶急救箱；若現場在高樓且無電梯時就得辛苦爬梯；若現場是在救護車無法開進的小巷或農村田埂就得棄車步行；到現場后隨車人員不能休息，須立即對患者進行搶救，醫務人員既當醫生又當護士；搶救后又要邊指導邊搬運傷病員，運送途中還要不斷觀察患者的病情。上述每一環節都要消耗一定體力。四、醫療救治體系框架醫療救治機構包括：1、急救機構包括：緊急救援中心、醫院急診科2、救治基地3、傳染病救治機構醫療救治信息網絡包括：數據中心、數據交換平臺、應用系統。醫療救治專業隊伍五、緊急醫學救援能力建設終極目標：1.統一有效指揮2.訓練有素的隊伍3.協調良好的配合4.科學權威的預案六、緊急醫學救援內容1.重大自然災害：氣象、地質、火災等2.事故災難：交通事故、安全生產事故、次生災害3.公共衛生事件：重大傳染病疫情、群體中毒4.社會安全事件：重大恐怖襲擊、各種人為群體傷害等緊急醫學救援運行機制即：二、三級管理運營模式二級模式：緊急醫療救援中心—急救網絡站點三級模式：緊急醫療救援中心---急救分站點---急救站點緊急醫學救援活動---業務流程根據救援規模和災害影響可分為三個級別：1）一般情況緊急救援活動2）重大災害、事故、事件緊急救援活動3）嚴重災難緊急醫學救援活動<一>、較重大災害、事故、事件緊急救援活動衛生行政部門負責調動指揮：1.現場活動組織：死亡--登記、處理；重傷員—現場急救—途中監護；輕傷員—病人轉運2.資源支持：車輛調度-醫護人員-急救藥品、設施—隔離防護設施3.院內救治管理：定點醫院、床位、醫護人員、救治資源<二>、特重大災難緊急救援活動政府組織上級衛生部門、財政、軍隊、公安，以及衛生局、疾控中心、衛生監督所，由衛生局醫院、救護人員、急救中心、血液中心、食品藥品管理局協調行動。<三>報告程序示意圖

呼救120指揮中心三、二級醫院衛生局、衛生廳領導第二、三梯隊應急小分隊現場醫療救援中心現場救治救護車現場緊急救援指揮中心119110122中心領導虛線為雙向通訊<四>醫院急診科功能、任務1.突發事件時接受所在市緊急救援中心調度指揮，現場急救傷員及轉運。2.納入急救網絡，接受、急救、轉送傷員。3.急救專業隊伍培訓。4.普及急救知識七、緊急醫療救援指揮系統的構成與

職責定位

（一）系統構成

1.呼救受理2.指揮調度3.緊急救援4.醫療救治5.預案實現6.業務流程7.資源8.運行機制9.法規條例(二)緊急醫學救援職責定位1、承擔院前（現場）急救、監護轉送、合理分流、參與善后處理；2、準確掌握急救資源狀況，轄區內具資質醫療機構傷病員救治綠色通道建設；3、突發事件緊急狀態下經受權，具指揮、調度、協調醫療急救資源的權限；參與國防救援；4、為轄區內各種各類重大社會活動提供醫療保障；5、負責院前急救人員的專業培訓；公眾自救、互救知識、基本技能的培訓等；6、負責院前急救網絡建設規劃的制定及行業指導。(三)突發災害事件的定性1、小型事故：一次受傷3-5人，或死亡1-2人；2、中型事故：一次受傷6-19人，或死亡3-9人；3、大型事故：一次受傷20-49人，或死亡10-19

人；4、特大型事故：一次受傷≥50人，或死亡≥20人；5、重點事故：傷病亡者為“特殊身份人”時，

即為重點事故。八、緊急醫療救援的基本程序受理信息報告災情人員集結（趕赴急救）現場指揮傷病員搶救監護轉送（紀錄統計）善后處理總結上報各國急救模式英美國模式是以現場對癥處理為主，主要由急診醫療技術人員或輔助醫務人員履行現場急救，然后送醫院急診科，由急診科醫師提供進一步的醫療急救，這種模式國家包括加拿大，香港，韓國，美國，英國。優點：人力資源成本低，同為專科醫師的使用成本很高，而院前服務大多是免費或保險支付法－德模式是以執業的急救醫師為主，在病人到達醫院前的時間進行高質量的醫療救助，強調救助措施盡早高質量和現場醫療急救的重要性，履行現場醫療急救，醫療服務通常為資深的急診醫師和護士。這種模式國家包括中國，意大利，奧地利，比利時，法國，德國，俄羅斯等。中國模式中國的院前急救由于各地的經濟實力，城市規模，急救意識，服務區域即傳統的影響，所選擇的急救模式各不相同。大體分為1.獨立型：其中有兩種.A院前院內完善型：北京120，999，沈陽。B：單純院前型：上海，天津，杭州，南京，合肥。2.依托醫院型－重慶，海南，深圳，福建，河南等。3.單純指揮型：廣州，珠海，汕頭，成都。4.綜合型（急救，公安，消防，交通）南寧，蘇州，鎮江五、現場搶救程序1脫離險境2檢傷分類分類標準3組織搶救4聯系醫院5傷員后送6記錄程序五（1）脫離險境原則：在保證搶救人員安全的情況下，將遇險人員脫離危險環境。主要操作：破拆工具、救生器材和防護裝置運用頸托、產式擔架安全情況下，搶救位置前移，盡量與傷員靠近車輛集結排列有序，留兩人看管車輛，保證道路通暢，其余投入現場搶救。五（2）檢傷分類原則：分檢傷情輕重，為現場搶救和合理轉送做準備。主要操作：檢傷分類一般由高年資醫師擔任。檢傷結果以傷票固定在傷病亡者左胸前部。以紅、黃、綠、黑四色表示危重、中度傷病、輕度傷病、死亡。分檢的結果應有記錄檢傷分類標準危重傷（紅色）：體征危及生命，危及呼吸、循環、意識，如：窒息、大出血、嚴重中毒、嚴重擠壓傷、大面積燒傷、休克、心室顫動等。中度傷（黃色）：在短時間內得到及時處理，一般不危及生命，否則傷情會很快惡化。如：骨折、軟組織損傷、非窒息性胸腔外傷等。輕度傷（綠色）：生命體征平穩、正常，可步行，癥狀輕。如：無移位、畸形的骨折，一般挫傷、擦傷。死亡（黑色）：意識喪失、頸動脈搏動消失，心跳呼吸停止五（3）組織搶救1.救治原則：先救命后治傷、先治重傷后治輕傷、先救活人后處置尸體。2.主要操作：暢通氣道、有效止血、簡要包扎、穩妥固定、建立通道、保存器官、生命支持、科學搬運。五（4）聯系醫院原則：有綜合搶救能力、有足夠的手術能力、有足夠的床位數量、有專科搶救能力、距離較近。主要操作：依據指揮中心信息庫掌握的情況，由中心調度負責聯系分流醫院。要求院方準備接受何種、多少傷病員，記錄院方值班人員。五（5）傷員后送轉運原則：一般情況下先轉運中度傷病員，危重傷病員應該在傷情得到控制，生命指標穩定的情況下再轉送。途中進行嚴密的醫學觀察。主要操作：傷病員上車必須由現場指揮統一安排，按照現場指揮的要求轉送到指定醫院，轉送途中應實施嚴密的醫療監護。五（6）善后處理撤離：得到現場指揮的指令后須報告指揮中心調度科。在未確定現場是否有遺留傷亡人員時，現場應有救護車值班；尸體：在核實死者姓名年齡和死因后，及時送有冷藏室的醫院；遺物：遺留在現場的傷病員的物品，救護人員經清點后有權暫時保管，并統一交付；現場消毒：與衛生防疫部門進行現場消毒工作。五（7）匯總上報完成救援任務當天，相關人員將現場救援情況匯總后，填報《突發事件現場醫療救援情況匯總表》，分別上報救援中心領導、行政辦公室和上級衛生行政部門不同種類突發事故應對措施生物、化學、放射、恐怖突發事件：政府統一領導、部隊、消防、相關專業人員共同參與。特別注意自身防護。地震塌方、泥石流、洪澇等特大自然災害事件：政府統一領導、部隊、警察、消防等相互配合，劃分區域，重點搶救其他常見災害事故：中毒（一氧化碳、硫化氫、食物）、火災、交通事故等緊急醫學救援體會和建議1.強有力的權威科學決策體系（預案和指揮機構），使醫療救援統一、協調、合理、有序的核心要素；2.訓練有素專業隊伍（人員、設備、通訊、車輛）使保障醫療救援的基本力量；3.搶險、救援責任分工明確，各部門配合、院內外無縫隙銜接使醫療救援重要環節；緊急醫學救援體會和建議4.強化培訓、救援演練，計劃和隨機演練并重使醫療救援基本保障；5.各類重大社會活動醫療保障“動、靜”結合是合理、科學使用急救資源的有效方法；6.促進急救立法（地方法規）是規范行為、動員社會力量參與的根本保障。七、昌吉州緊急救援中心概況1.昌吉州緊急救援中心是由當地衛生部門管理，依托昌吉州人民醫院，從事院前搶救，院中急救，門診及病區一體化的醫療機構，為州人民醫院下屬一臨床科室。2.急救網絡發展，近年昌吉各醫院均設立有急診科，并承擔一定院前搶救工作，但不規范，目前昌吉州緊急救援中心成立及120指揮系統建成，使急救網絡上了一個新平臺，基本涵蓋昌吉市區，其目的就是通過網絡發展提高院前搶救的綜合能力，合理使用現有的急救資源，以緊急救援中心為核心的救援網絡覆蓋昌吉市區，使現有急救資源發揮最大功能，本著救急就近的原則，條件成熟在合適的醫院建立急救分站或建立急救網絡醫院，目前在當地衛生主管部門的協調下，昌吉市區共四家醫院，根據區域劃分，從事院前急救工作。3.醫療指揮調度中心，設在緊急救援中心內，呼叫電話120，使集呼救，通訊，指揮信息為一體的急救管理機構，平時承擔全市市民的日常呼救集院前急救，并按其區域延伸至附近鄉鎮及衛生院，在醫療監護下轉運病人工作，有突發事件發生時將是政府，衛生行政部門重要救護指揮中心。昌吉州120緊急救援調度指揮中心(2005年)昌吉州緊急救治情況--120出診次數州醫院中醫院市醫院城郊醫院合計2008年2009年2010年2011年2012年940105512771685195392010441155145316995076719669269927988109661122120531653580412351865849為應對突發事件提供有力醫療保障如;奧運會期間、州文體、競技比賽等院前急救三大要素1、通訊通訊是院前急救的第一環節，通訊管理目標是建立并健全現代化急救通訊網絡，確保在任何時間、任何地點急救通訊暢通無阻。全國急救呼救電話：120如何撥打120急救電話1、撥打120電話時，應切勿驚慌，保持鎮靜、講話清晰、簡練易懂。

2、呼救者必須說清病人的癥狀或傷情，便于準確派車；講清現場地點，等車地點，以便盡快找到病人；留下自己的姓名和電話號碼以及病人的姓名，性別，年齡，以便聯系。3、等車地點應選擇路口，公交車站，大的建筑物等有明顯標志處。如何撥打120急救電話4、教育子女如何在緊急情況下向急救中心電話求助，不要隨意撥打120電話以免影響他人使用。5、等救護車時不要把病人提前攙扶或抬出來，以免影響病人的救治。應盡量提前接救護車，見到救護車時主動揮手示意接應。2、運輸目前我國院前急救主要靠救護車運輸，保證車輛的完好狀態是急救快速的重要保證。救護車分兩種類型：普通型危重病監護型。注意：專車專用、定人定車、保持車輛處于完好狀態。普通型車：設備簡單，只有供氧裝置和一只急救箱（內有血壓計、肌內注射器、靜脈輸液器，少量藥物和外傷止血包扎器材）。危重病監護型：普通車設備＋心電監護、除顫、起搏裝置、氣管插管、電動力吸引器及多種藥物，有的還備有自動呼吸器、電動力胸外心臟按壓機、血氧飽和度測定儀和自動血壓計等。

3、急救技術院前急救人員應掌握的醫療技術包括：左心衰的搶救；急性心肌梗塞的搶救；嚴重心律失常的搶救：心電監護、除顫、體外無創起搏；心搏驟停的搶救；大咯血的搶救；開放性氣胸的搶救；嚴重哮喘的搶救；呼吸衰竭的搶救；呼吸驟停的搶救：氣管插管、人工呼吸機使用；（接下頁）消化道出血的搶救；急性腦血管病的搶救；癲癇發作的搶救；急腹癥的緊急處理；軟組織傷的止血、包扎；各類骨折的固定、搬運；燒傷的搶救；正常分娩接生術；小兒驚厥的搶救；各種傳染病的轉運；眼外傷的搶救；鼻出血的搶救；各種休克的搶救；昏迷的搶救；各種中毒的搶救；溺水、觸電、中暑的搶救；精神病發作的緊急處理。隨著社會經濟的發展，人民群眾法律意識不斷增強，使得患者及家屬對急救人呢要的職業道德、服務質量、技術水平、醫療態度等均提出很高的要求。此外因患者發急、病情危重，家屬往往沒有充分的心理準備，難免對院前急救效果的期望值要求過高，因而在日常工作中糾紛時有發生。如何實施迅速、高效、正確的院前急救，并盡可能減少糾紛，是值得每位同行深入探討的問題。下面將昌吉州醫院近一年的院前急救病歷中出現的糾紛隱患進行回顧性分析探討，探討院前急救過程中的安全策略。院前急救管理經驗一、臨床資料2011年1月1日0時~2012年12月31日24時昌吉州緊急救援中心院前急救患者5186例，其中男3153例，占60.8%，女2033例，占39.2%，年齡最小為出生后2h,最大為110歲。二、糾紛隱患投訴出診速度慢的20例，醫務人員介紹不到位8例，設備、藥瓶準備不到位1例，接線員態度不滿意1例，操作不熟練1例。三、安全策略1、“120”接線規范。120接線人員要熟悉本地區各主要街道、單位、酒樓、小區、娛樂場所、周邊鄉鎮等的地點名稱，正確分析接診地點所屬最近醫院。遇到患者家屬慌亂表達不清時，應主動安撫其情緒，快速引導其表達清楚呼救地點、需救護人員數量、發病基本情況等。迅速準確通知患者所在轄區最近醫院醫護人員及120司機，詳報以上基本信息及呼救人員聯系電話，以便途中醫患隨時聯系溝通。詳細登記接診時間、出車時間（延誤原因）、出車醫院（人員）、地點、患者聯系方式、病情等，以便查詢及糾紛發生后的調查。安全策略2、出診人員（醫護、司機）要有高度的責任感及危機感，堅守崗位，隨時準備出診。各班交接車載搶救設備狀態良好，藥品齊全，有效期內存放，一次性耗材足量效期內備用。出診醫生根據患者病情、數量，選配所需補充設備、藥品、材料等，必要時通知120調度室，及時申請外院增援。如遇地點偏僻、難找，途中及時與患方溝通，了解周圍標志性建筑物，建議家屬派人在主要路口接應。特殊急危重情況下，如短時間不能到達，可電話溝通后指導患者家屬實施簡單自救互救，如：脫離現場環境、壓迫止血等，也可見于先到鄉鎮衛生院進行急救。安全策略3、出診人員到達現場后，先確定環境安全后方可展開施救工作，以免引發二次傷害甚至救護人呢要自身傷害。根據患者主訴、意識、面色、呼吸、血壓、瞳孔、脈搏等快速綜合判斷評估，簡單告知家屬病情及可能發生的不良預后，征得家屬同意后立即實施正確有效的搶救措施（特殊情況除外）。搶救過程中及時做好病情評估并告知家屬，征求下一步治療意見。如遇家屬放棄，及時完善死亡心電圖記錄時間，并由家屬簽署放棄治療意愿。安全策略4、病情允許情況下，由醫生通知護士做好隨車監護準備后，采用適當體位將患者搬運至救護車，注意搬運途中安全，必要時加用約束帶，以免發生墜傷。加強途中監護，醫護人員不得談論與搶救治療無關話題，根據病情變化及時調整治療。及時與接診部門溝通，做好危重患者入院前相關搶救設備的準備，通知搶救小組到位，為危重患者開通綠色通道，以便盡快送入導管室、手術室。安全策略5如遇重大災害事故現場，應立即做好現場檢傷工作，依據患者病情輕重程度分別佩戴紅黃藍黑標示，組織增援人員及時有序搶救、運送傷員。6、搶救結束后，應詳細記錄搶救全過程、措施、用藥、參加搶救人員等，及時清潔車載設備，補充藥品、耗材等，與接管科室做好交接工作，告知監護重點等特殊情況。四、相關管理1、建立完善并加強管理制度，實施有效的外部監督制約機制（如：建立110、122聯動系統，院前出診到位時間承諾等），規范院前急救的管理和醫療行為。2、加強急救技能培訓，定期對醫護人員進行心肺復蘇、氣管插管、電除顫、心電監護、穿刺置管、包扎止血搬運技術等基本技能的培訓和考核。根據地區季節等基本譜，及時組織專項應急演練，建立一支組織結構嚴密、行動迅速、高效的院前急救隊伍。（接下一頁）相關管理3、全民普及院前急救科普知識，讓更多的市民了解“120”的社會功能，樹立良好的社會形象。同時加強宣傳，讓患者及廣大群眾感觸到醫務人員的付出和汗水，看到醫務人員的進步和成果。爭取更多地理解、包涵，減少抱怨與不滿。結束語緊急救援中心最重要的任務就是各種復雜情況的醫療救援。緊急