2025克羅恩病并發腸瘺綜合治療中的難點及對策克羅恩病(Crohn'sdisease,CD)是腹腔或腹膜后膿腫[1]。CD的穿透性病變可導致腸瘺或腹腔膿腫，這是其常見的并發癥，10年和20年的發生率分別為12%和24%[2]。雖CD合并腸瘺通常提示病情控制不佳，疾病進展，且可CD合并腸瘺缺乏統一規范的治療方案，藥物治療效果常常不理想，手術治療也面臨不少挑戰，臨床處理極為復雜。本文將探討CD并發腸瘺的綜大多數CD并發腸瘺是由于疾病未得到有效控制，病情長期進展所致，但也有少部分病人在初診時即出現腸瘺。有研究結果顯示，從CD診斷到瘺管發生的平均時間為7年[3]。根據瘺管是否與皮膚相通，CD并發腸瘺可分為腸外瘺和腸內瘺。腸外瘺的臨床表現較為直接，表現為腹壁或體表某部位破潰，排出氣體、分為低流量瘺(<200mL/d)、中流量瘺(200~500mL/d)和高流量瘺(>500mL/d)。腸內瘺包括：(1)腸-腸內瘺，為CD并發腸瘺最常見的類型，占CD并發腸瘺的53%[3],包括回腸-結腸內瘺、回腸-盲腸內瘺、回腸-腸內瘺等。(2)腸-尿路瘺，臨床較為少見，在CD病人的發病率為2%~5%[4],原發灶通常在小腸或結腸，與膀胱或輸尿管形成瘺管，或直腸瘺累及尿道，臨床表現為排尿時出現氣尿或糞尿，小腸造影(CTE)/磁共振小腸造影(MRE)、腸道超聲或消化道造影發現，胃腸鏡檢查對累及胃、十二指腸或結腸的內瘺具有較好的診斷價值。根據瘺口在胃腸道的解剖位置，以距Treitz韌帶100cm處的空腸為界，瘺管位于此處以上為高位腸瘺，位于遠稀少。低位腸瘺，如結直腸瘺或回腸瘺，通常為CD的原發病灶所引起。2.1炎癥因素CD并發腸瘺大多由腸道的透壁性炎癥所引起，在病理上表現為中央裂穿透黏膜肌層至黏膜下層及固有層[5]。此類腸瘺不僅具備普通腸瘺的所有病理生理特征[6],而且由于其發病源自CD,尤其是藥物治療難以有效控制疾病進展，因此，通常伴隨CD活動，導致機體炎癥負荷加重，藥物難以誘導緩解。若腸道瘺合并腸狹窄或梗阻等，均使得CD腸瘺病情更加復雜，解剖操作困難，手術難度增大，術后并發癥的風險顯著高于常示術后并發癥的發生率高達20%～47%[7-9]。2.2營養因素營養不良在CD病人中普遍存在，在中重度CD病人中的發生率高達85.5%[10]。CD并發腸瘺病人的營養不良主要來源于感染，導致機體高分解代謝和營養低攝取。道短路、腹腔感染、CD活動、消化液丟失或造口高排量等均可導致病人出現營養不良和水電解質紊亂[1]。嚴重的水電解質紊亂可能誘發心衰高等問題，這些因素對術后結局有著明確的影響[11]。在慢性營養不良的基礎上，若出現膿毒癥和嚴重的手術并發癥受累范圍廣泛、穿透型或狹窄型疾病表型、合并肛周病變等[1]。大部險，因此，在此類病人的腸切除術中，常考慮保護性造口[12-14]。雖然術前用藥對手術有重要影響，但控制CD病情依然離不開藥物治療。疾病行為直接影響疾病預后，穿透型病變的CD病人術后并發癥風險較高，二次手術風險亦較大[15]。術后應積極進行藥物干預，以預2.4腸瘺本身因素根據黎介壽院士的觀點，妨礙腸外瘺自愈的因素瘺管周圍有殘腔或膿腫、瘺口內殘留異物、瘺口組織不健康(如腫瘤、結核、炎癥性腸病、放射性腸損傷等)、腸管全部或大部分斷裂、瘺管長度<2cm等[16]。由于CD并發腸瘺常合并上述多種因素，導致其很難自雖然抗腫瘤壞死因子-a(TNF-a)單抗在誘導活動性CD緩解方面有效，但其在CD并發腸外瘺治療中的效果有限。文獻報道，應用英夫利昔單抗(Infliximab,IFX)治療48例CD腸外瘺，平均隨訪時間為3.0(2.0~6.6)年，隨訪期間有16例(33%)腸外瘺完全愈合，8例復發；IFX治療期間，15例(31%)出現腹腔膿腫，26例(54%)接受手術治療，說明IFX在腸外瘺治療中的效果有限，且可能引發腹腔膿腫等嚴重并發癥[17]。一項研究報道對29例CD伴發腹腔膿腫的病人分別采用抗生素治療和抗生素聯合經皮穿刺引流治療，結果顯示，69%的病人最終仍需手術干預[18]。3CD并發腸瘺治療對策手術仍然是CD并發腸瘺的主要治療手段。隨著生物制劑等新型藥物和技術的不斷發展，CD并發腸瘺的非手術治療方法日益增多。合理的內科治療不僅能為手術創造合適的時機，還能提高手術可促進部分瘺口愈合[19]。但治療過程中需密切監測，若病情進展，內并發癥風險。根據現有認識，新型生物制劑(如烏司奴單抗或維多利珠單抗)的使用并不會增加術后并發癥風險，術前無須強制停藥，但建議在可能的情況下，盡量選擇在用藥4周后進行手術。CD并發腹部膿腫的發生率為10%~30%[20]。對于合并腹腔外，還包括針對CD的治療藥物。感染控制營養治療，特別是全腸內營養(exclusive營養狀況，還能作為一線治療方法，誘導CD緩解，促進瘺口閉小的瘺口甚至可自行愈合，從而避免手術[21-22]。EEN的實施應遵循“循序漸進”的原則，通過24h不間斷管飼輸注腸內營養，在3~4d內達到全量(8368kJ/d,即2000kcal/d)。若病人無法耐受EEN,則可根據實際情況采取“能用多少用多少”“能用哪段用哪段”的原則，parenteralnutrition,TPN)進行補充。對于病情較重、無法耐受或不步過渡至腸內營養治療。完全依賴TPN的病人，為避免長期TPN導致的感染性并發癥和肝損害等風險，通常建議在2周TPN治療后盡快安排手科理念，手術目標應為病人能夠耐受EEN,而非完全恢復腸道功能。3.2外科治療根據達標治對于藥物治療無法實現組織學緩解的病灶，通常此，大部分CD并發腸外瘺和癥狀較為明顯的腸內瘺(如小腸-結腸瘺、回腸-乙狀結腸瘺、腸-膀胱瘺、腸-陰道瘺等)通常恩病和潰瘍性結腸炎學會(ECCO)關于克羅恩病手術的共識甚至強議，對于局限于回腸末端的CD(包括狹窄型和穿透型),若傳統藥物治療無效，應盡早進行手術[8]。3.2.1圍手術期處理CD并發腸瘺手術難度大，風險高，術前需采程度評估和術后并發癥風險評估，并針對發現的療。術前需全面了解病人的既往用藥史和手術史，必要時調整治療藥物，撤減糖皮質激素。病人應戒煙，并在必要時給予疾病活動度可通過簡化CDAI評分、血常規、C反應蛋白、血沉、糞蛋白等炎癥指標進行評估；營養狀況可通過營養風險篩查評估表2002(NRS2002)、體質量成分分析及體重指數(BMI)進行評價，結合血評估。對合并營養不良或營養風險的病人，需通過6~8周的EEN來改善CD并發腸瘺手術時機選擇至關重要，擇期手術應做到“有備無患”,盡量避免急診手術，除非腸瘺合并急腹癥。一項術的對比研究結果顯示，急診手術的腸瘺病人的病死率是擇期手術的6.6倍，且急診手術后的并發癥和再漏率均較高[23]。根據筆者經驗，通過2~3個月，甚至更長時間的預康復治療，爭取達到炎癥緩解，如C反應蛋白<8mg/L[2],糞鈣衛蛋白顯著降低或趨于正常，營養狀況明顯改善，如血清白蛋白>35g/L,體重增加>3kg后，再進行手術治療[2]。CD炎癥緩解和營養改善相對較易，而腹腔結構的優化和復原則需要更長時間。若小腸CTE/MRE顯示腹腔感染明顯消退，病灶周圍炎癥顯著吸化；如果本次小腸CTE/MRE與上次相比未見顯著改善，表明進一步優瘺病程較久，疾病處于緩解期，營養狀況良好且頸，繼續改善的空間有限，則應在損傷控制理念的指導下采取手術治療，但術中和術后要采取措施預防術后并發癥的發生。道病變導致吸收功能嚴重障礙的病人，盡管給予了較長時間的腸內(外)病人應考慮及時手術干預，必要時可選擇病灶切的間隔應至少為3~6個月，以降低腹腔粘連增加手術難度和并發癥風險。3.2.3手術策略CD并發腸瘺病情復雜，術前評估至關重要。通過缺損等情況，為制定個體化的腸瘺切除和消化道重建手術方案提供依據。傷較大。因此，術前的影像學評估成為了解腸重要性不言而喻。分離出的腸管應仔細檢查進行縫合修補，且所有瘺口須處理到位。遺漏腸瘺與開放手術相比，術后并發癥發生率相當[24]。然而，對于廣泛小腸病變、多發腸袢間膿腫及需要復雜重建的手術(如腸瘺累及十二指腸或輸尿管等情況),仍應選擇開放手術。術中切除和重建時，應遵循原發病灶切除、受累部位和非胃腸道器官(如膀胱、陰道等)進行修補的原則。腸道高于病變腸管切除術[25]。3.2.4術后復發的預防CD并發腸瘺術后管理應由專業化IBD團隊進行。穿透性病變是CD