第六章肝臟病常用實驗室檢測

醫學檢驗學系彭效祥

84625191目的要求（一）掌握蛋白質代謝功能檢查中血清總蛋白測定、清蛋白與球蛋白比值、血清蛋白電泳、甲種胎兒蛋白的參考值及臨床意義。（二）掌握血清膽紅素定量測定、尿膽紅素及尿膽原檢查的臨床意義。（三）熟悉血清轉氨酶、磷性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶、單胺氧化酶等測定的臨床意義。（四）熟悉肝功能試驗的選用原則。2內容蛋白質代謝功能檢查*脂類代謝功能檢查*膽紅素代謝功能檢查*血清酶學檢查*3第一節肝臟病常用的實驗室檢測項目

肝功能試驗（liverfunctiontest），是為發現肝臟損傷、了解、評估肝臟功能狀態設計的實驗室檢查方法。在肝臟有病變時，肝臟的生理功能會出現不同程度的障礙，所以，可通過肝功能檢查來了解其功能情況.

有些檢查是與肝臟的病理變化有關。如肝癌標志物及肝炎病毒血清標志物的檢測。這些檢查雖然和肝臟的正常生理功能無關，但它們也是診斷肝病的重要診斷依據。

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肝功能檢查及分析結果時應注意

肝功能檢查缺乏特異性

肝臟有強大的儲備力、代償力和再生能力

5肝臟的基本功能(Functionsoftheliver)MetabolismsynthesizeBiotransformationExcretion6代謝功能

蛋白代謝：90％以上的蛋白質及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定，同時又是葡萄糖氧化產生能量的主要場所。脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸等代謝過程。維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。7

生物轉化作用

肝臟通過氧化、還原、水解、結合等過程對體內代謝產物及有毒物質進行生物轉化，增加其水溶性以利排出體外。8分泌與排泄功能

肝細胞分泌膽汁，排泄代謝產物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產物。9

物質代謝（營養物質）蛋白質（酶、氨基酸）、糖類、脂類等核酸、維生素代謝，金屬離子代謝。生物轉化作用（非營養物質）內源物質（激素滅活等）；外源物質（毒物、藥物、色素等）排泄功能膽色素、膽汁酸代謝合成功能凝血和纖溶因子，纖溶抑制因子生成，及對活性凝血因子的清除氧化、還原、水解、結合1011一蛋白質代謝功能檢測

肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纖溶因子、各種轉運蛋白等，肝臟受損時，這些蛋白下降；γ球蛋白（非肝臟合成）在肝實質細胞受損、間質細胞增生時，球蛋白生成增加12

因此，通過血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析，凝血因子含量及血氨濃度檢驗，借以了解肝細胞有無損傷及其損傷程度。

嚴重肝病：血漿纖維蛋白原、凝血因子合成減少，臨床上出現皮膚粘膜出血傾向；尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現為肝性腦病。13

蛋白質的生理功能

◆維持血液滲透壓

◆運輸載體

◆組織修復與合成蛋白質的營養來源

◆PH緩沖系統的一部分

◆組成體液免疫系統

◆凝血與纖維蛋白溶解

◆作為酶催化化學反應

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包括：

血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值測定血清α1-抗胰蛋白酶銅藍蛋白血清蛋白電泳血清前清蛋白測定血漿凝血因子測定血氨測定151）血清總蛋白（STP，serumtotalprotein）

是血清所含各種蛋白的總稱,包括清蛋白

(albumin,ALB,A)和球蛋白(globulin,GLB,G)。

2）清蛋白（A，albumin)為血液中主要蛋白質，由肝臟合成，其半衰期19-21天，肝臟每天大約合成120mg/kg,屬非急性時相蛋白。（一）血清總蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值測定16

3）球蛋白(G，globulin)為血清總蛋白中除去清蛋白以外的蛋白質(STP-A=G),是多種蛋白質的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、各種糖蛋白,脂蛋白、金屬結合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細胞系統合成,與機體免疫有關。17

90％以上的血清總蛋白(STP)和全部血清清蛋白(A)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝臟功能的重要指標。18血清總蛋白及清蛋白含量：與性別無關與年齡有關：新生兒及嬰幼兒稍低，60歲以后約降低2g/L。血清清蛋白占總蛋白量至少達60%球蛋白不超過40%。19雙縮脲法測定TP原理:

兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱雙縮脲反應，堿性銅溶液稱雙縮脲試劑。20NH3加熱+紫紅色絡合物一個雙縮脲分子含2有個肽鍵,蛋白質分子中有許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應。雙縮脲試劑也稱肽鍵試劑。21血清Alb測定

（BCG法：溴甲酚綠法）原理：Alb具有與陰離子染料結合的性質，在PH4.2環境中帶正電荷的清蛋白（PI4.7）與陰離子染料溴甲酚綠結合，由黃色變為藍綠色。

+藍綠色絡合物PH4.222[參考值]1.血清總蛋白(雙縮脲法)

成人60~80g/L

新生兒46~70g/L7個月~1歲51~73g/L1~2歲56~75g/L>3歲62~76g/L232.血清清蛋白（溴甲酚綠法）

成人：40~55g/L；新生兒：28~44g/L；

<14歲：38~54g/L>60歲：34~48g/L。3．清蛋白/球蛋白（A/G）比值

正常成人

球蛋白20-30g／L

A/G:1.5~2.5:124[臨床意義]

血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝臟功能的重要指標。血清總蛋白降低一般與清蛋白減少相平行，總蛋白升高同時有球蛋白升高。STP、A、A/G等檢測主要反映：慢性肝損害肝實質細胞的儲備功能251.血清總蛋白及清蛋白增高主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，如各種原因導致的血液濃縮：嚴重脫水休克飲水量不足26①肝細胞損害：

常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量與有功能的肝細胞數量呈正比，持續下降，提示肝細胞壞死進行性加重，預后不良，治療后清蛋白上升，提示肝細胞再生，治療有效。總蛋白<60g/L或清蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現嚴重浮腫及胸，腹水。2．總蛋白及清蛋白降低27②營養不良：攝入不足或消化吸收不良。③蛋白丟失過多：如腎病綜合征,蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷．急性大失血等。④消耗增加：重癥結核、甲亢、惡性腫瘤等。⑤血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補充過多的晶體溶液。較少見有先天性低清蛋白血癥。283．血清總蛋白及球蛋白增高當血清總蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。總蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以γ－球蛋白增高為主29常見原因有：慢性肝臟疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發性膽汁性肝硬化等；M球蛋白血癥：如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、原發性巨球蛋白血癥等；自身免疫性疾病：如系統性紅斑性狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎等；慢性感染：如結核病、瘧疾等。304．血清球蛋白降低生理性減少3歲以下嬰幼兒免疫功能抑制

長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑。先天性低γ－球蛋白血癥如：X性連鎖無丙種球蛋白血癥、性聯重癥聯合免疫缺陷31/u70/v_NDI3NDA4Njc.html325.A/G倒置清蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置見于嚴重肝功能損傷及M球蛋白血癥，如：慢性肝炎肝硬化原發性肝癌多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血癥33臨床意義急性肝臟損害:

A正常，G輕度增加，A/G正常，STP正常慢性肝臟損害:

A↓G↑，STP↓，A/G↓或倒置34清蛋白急性肝炎早期降低不明顯。慢性肝炎及肝硬化時，顯著減少，且A/G值倒置；A＜25g/L將出現腹水；重癥肝炎進行性減少表示預后不良慢性肝炎好轉預后不良惡化球蛋白幾乎所有肝疾病皆升高，持續2～3月趨于增高，易轉為慢肝或肝硬化。惡化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好轉35（二)血清α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，

α1AT或AAT）蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶：清除病原微生物、壞死組織和衰老紅細胞蛋白酶過多或活性過強可破壞正常組織和細胞抗蛋白酶：機體為對抗蛋白酶的異常作用而產生，抗蛋白酶減少可導致某些疾病發生36

AAT生理功能血清中抑制蛋白酶活力的90％左右能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原蛋白酶及白細胞釋放的溶酶體蛋白水解酶，

形成不可逆的酶-抑制物復合體

37AAT的多種遺傳表型至少有75種，表達的蛋白質有M型和Z型、S型

PiMM型最多，占人群95%以上類型：PiMM:PiMS、PiMZ、PiSS、PiSZ、PiZZ

活力：100%:80％、60％、60％、35％、15％

38【參考值】0.9-2.0g/L【臨床意義】1.ATT缺陷與肝病(膽汁淤積、新生兒肝炎、肝硬化）2.ATT缺陷與其他疾病（肺氣腫）39（三）銅藍蛋白（ceruloplasmin,Cp）

肝實質細胞合成，132kD，α2區帶每分子含6～8個銅原子，含銅而呈藍色95%的血清銅存在于Cp中，另5%呈可擴散狀態血循環中Cp為銅沒有毒性的代謝庫。40與氧化還原反應有關，既能起氧化作用又能起抗氧化作用。具有鐵氧化酶作用，能將Fe2+氧化為Fe3+Fe3+再結合到轉鐵蛋白上，使鐵不具毒性還有抑制膜脂質氧化的作用

生理功能41肝豆狀核變性（HLD）

是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，特征是銅藍蛋白合成不足及膽道銅排泄障礙。好發于青少年，以不同程度的肝細胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環為臨床特征。

發病機制

體內缺乏血漿銅藍蛋白，不能與銅結合。導致大量銅沉積。基因發生突變，其編碼產物P型ATP酶（ATP7B）的功能喪失。與清蛋白和組氨酸等結合的銅離子不能進入肝細胞進行處理。血清銅異常沉積于腦、腎、關節等部位，引起肝、腦、腎等器官致病。過多的銅對多種酶產生抑制毒性作用。42（四）血清蛋白電泳

【原理】

在堿性環境中,血清蛋白均帶負電荷，在電場中向陽極泳動，因各蛋白等電點和分子量各異，分子量小，負電荷多者泳動快，分子量大，負電荷少者泳動慢，電泳后從陽極開始，依次為Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五個區帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。43正常血清蛋白電泳圖44清蛋白0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白0.09～0.18(9％～18％)

[參考值]醋酸纖維素膜法分辨率高時：可有β1和β2，α2中也可有兩條采用聚丙烯酰胺凝膠電泳，在適當條件下可以分出30多個區帶45各電泳區帶的主要血漿蛋白質前清蛋白甲狀腺素轉運蛋白

0.2~0.4g/L清蛋白 清蛋白 40~55 α1-球蛋白 α1-抗胰蛋白酶 0.9~2.0

α1-酸性糖蛋白 0.5~1.2

甲胎蛋白 3×10-5

高密度脂蛋白 1.7~3.25α2-球蛋白 結合珠蛋白 0.3~2.0

α2-巨球蛋白 1.25~3.1

銅藍蛋白 0.2~0.6β-球蛋白 轉鐵蛋白 2.0~3.6

低密度脂蛋白 2.5~4.4

C4

0.1~0.4

β2-微球蛋白 0.001~0.002

纖維蛋白原

2.0~4.0 C3

0.7~1.5γ-球蛋白 IgA

0.7~4.0

IgG

7.0~16

IgM

0.4~2.3C-反應蛋白 0.008各電泳區帶的主要血漿蛋白質46肝受損時，Α、α1-G、α2-G、β-G均

自身抗原刺激淋巴系統γ-G

1）肝炎急性（輕癥）無變化

加重時Α、α1-G、α2-G、β-G均

γ-G

【臨床意義】47

2）肝硬化

Α、α1-G、α2-G、β-G均

γ-G

3）肝癌

Α

α1-G、α2-G、γ-G

偶見甲胎蛋白帶出現484）腎病綜合癥：A↓↓，α1尤其α2↑↑，γ可↓。5）MM：β尤其γ↑↑49幾種常見病理的電泳圖型低50血清蛋白電泳正常人圖譜51多發性骨髓瘤電泳圖譜52血清蛋白電泳免疫缺陷53

急性感染NN

慢性感染N

風濕熱NN—N

SLEN—N

糖尿病NNN

營養不良NNN

各種疾病時，血清蛋白電泳圖譜的變化

疾病Aα1α2βγ54急性腎炎NN

腎病綜合征N

急性肝炎NNN慢性肝炎NN

肝硬化NN

阻塞性黃疸NNNN多發性骨髓瘤NN—M蛋白

疾病

Aα1α2βγ5556（五）血清前清蛋白測定

PAB(prealbumin)是一種載體蛋白,在電泳圖譜上位于清蛋白前方看到一條染色很淺的區帶，這就是前清蛋白。

前清蛋白在肝臟合成，其半壽期短（約2天），比清蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細胞損害早期靈敏的指標。常用放射免疫擴散法測定。57[參考值范圍]

1歲100mg／L1～3歲168～281mg／L

成人

280—360mg／L58【臨床意義】

急性肝炎PA下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎

PA平均下降>50%

慢性肝炎的監測PA

PA持續肝硬化

PA預后較好

PA持續預后較差肝移植病人的監測：反映移植肝的合成功能營養不良、晚期惡性腫瘤、慢性感染PA下降59（六）血漿凝血因子測定凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5-6小時，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。60

在肝臟疾患時，通常進行的過篩試驗有：

1.凝血酶原時間(PT)測定

它反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、

Ⅶ、X含量，PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X是否減少的重要實驗室檢查。在暴發性肝炎時，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC。

612.活化的部分凝血活酶時間（APTT）

嚴重肝病時，因子IX、X、XI、XII合成減少，APTT延長。

VitK缺乏時，因子IX、X不能激活，APTT延長。62

采靜脈血2ml，肝素抗凝，隔絕空氣，立即送檢。

正常人蛋白質代謝過程中產生的氨，90％在肝臟通過鳥氨酸循環形成尿素從尿中排出。肝功能嚴重受損時，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高，達到一定程度，可引起肝性腦病，因此肝昏迷時測定血氨有助于診斷和療效觀察。【血氨的來源和去路】蛋白質代謝aa脫氨肝合成尿素

谷氨酰氨脫氨→氨→轉氨基酸中和生成消化道細菌產氨銨鹽

（七）血氨測定63轉變為氨基酸上的氨基腎臟肝臟功能嚴重受損氨不能被解毒，血氨增高肝鳥氨酸循環

（尿素）與H+形成NH4+解毒途徑64[參考值范圍]

18—72μmol／L[臨床意義]

1．升高：①生理性增高見于進食高蛋白飲食或運動后；②病理性增高見于嚴重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統分流形成等。

2．降低：低蛋白飲食、貧血。

65二、脂類代謝功能檢查血清脂質包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及由脂肪組織而來的游離脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、極低密度脂蛋白等；血液中的膽固醇及磷脂等也主要來源于肝臟。脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇酯的改變，是評價肝臟對脂類代謝功能的重要手段。66

甘油三酯(triglyceride,TG)

游離膽固醇(freecholesterol,FC)

膽固醇酯（cholesterolester,CE)

總膽固醇(TC)

磷脂(phospholipid,PL)

游離脂肪酸(freefattyacid,FFA)

血脂plasmalipids

糖脂(glycolipid)

*血脂含量受膳食、年齡、職業及代謝等的影響，波動范圍很大。

67血脂水平動態平衡

血脂水平可反映體內脂類代謝狀況

血脂含量的檢測是生化檢驗的常規、重要項目

血漿脂類的主要存在形式和運輸形式是血漿脂蛋白

血漿脂蛋白代謝紊亂是動脈粥樣硬化和冠心病的病理機制之一

PGA指數可用于區別酒精性肝炎及肝硬化（PT延長<3S，γ-GT明顯升高，ApoA1增加）68（一）血清膽固醇和膽固醇脂測定血清總膽固醇（totalcholesterol,TC）是膽固醇酯和游離膽固醇的總稱。僅有10%～20%是直接從食物中攝取其他主要由肝臟和腎上腺等合成。膽固醇是合成膽汁酸、腎上腺皮質激素、性激素及維生素D的重要原料，也是構成細胞膜主要成分之一。為動脈粥樣硬化的獨立的危險因素。69血清膽固醇（CHO）水平與性別、年齡、飲食、生活習慣、精神因素、工作性質、運動及吸煙等有關。70內源性膽固醇80%是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉移酶（LCAT）全部由肝臟合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基轉移到膽固醇羥基上，生成膽固醇酯。當肝細胞受損時，膽固醇及LCAT合成減少，由于LCAT的減少或缺乏，導致膽固醇酯的含量減少。71總膽固醇2.9～6.0mmol/L膽固醇酯2.34～3.38mmol/L膽固醇酯：游離膽固醇=3：1[參考值范圍]721.肝細胞受損時，LCAT合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固醇酯減少；在肝細胞嚴重損害如肝硬化、暴發性肝功能衰竭時，血中總膽固醇也降低。2.膽汁淤積時，由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現阻塞性脂蛋白X，同時肝臟合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主。膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。3.營養不良及甲狀腺功能亢進癥患者，血中總膽固醇減少。[臨床意義]73TC異常的臨床意義增高家族性高膽固醇血癥甲狀腺功能減低糖尿病阻塞性黃疸腎病綜合征吸煙、飲酒長期高脂飲食藥物：糖皮質激素、ASP、口服避孕藥等降低嚴重肝病：肝硬化、急性肝壞死甲狀腺功能亢進貧血營養不良藥物：雌激素、甲狀腺激素74（二）阻塞性脂蛋白-X（LP-X）測定

LP-X是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時由于膽汁排泄受阻，膽汁內的磷脂逆流入血，血中出現的大顆粒脂蛋白，是一種異常的低密度脂蛋白。LP-X在1%瓊脂糖凝膠電泳中與其它脂蛋白不同，向陰極移動，是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學指標。75意義：

LP-X是診斷阻塞性黃疸有用的指標，其敏感性和特異性優于總膽紅素、堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶。陽性率>80%。

LP-X含量與膽汁淤積程度相關，可用于鑒別阻塞類型,肝外性阻塞時高于肝內性阻塞,惡性阻塞高于良性阻塞。

參考值：

定性（-）；定量<140mg/L76膽紅素是血液循環中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核—吞噬細胞系統中分解和破壞的產物。非結合膽紅素與清蛋白結合運至肝臟內生成結合膽紅素，前者不溶于水，不能被腎小球濾過，后者溶于水，能通過腎小球濾出隨尿排出。三、膽紅素代謝檢查77膽紅素種類2)結合膽紅素又稱直接膽紅素，即CB，指膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱結合膽紅素。1)未結合膽紅素（血膽紅素或間接膽紅素），即UCB，指游離膽紅素和膽紅素-清蛋白統稱未結合膽紅素。3)總膽紅素（STB）為非結合膽紅素和結合膽紅素的總量。78結構特點游離膽紅素與葡萄糖醛酸結合

或膽紅素-清蛋白

理化性質：

分子量585

重氮反應間接反應直接反應

透過生物膜不易，有毒性易

水溶性

UCB和CB的特點和理化性質

UCBCB937否，不從尿中排出是，可從尿中排出79正常結合膽紅素在肝臟經膽道直接排入腸道，不反流入血。當肝細胞損傷、膽管阻塞或膽管破裂時結合膽紅素可進入血液。當紅細胞破壞過多（溶血性貧血）、肝細胞對膽紅素轉運和/或結合缺陷及排泄障礙、膽道阻塞均可引起膽紅素代謝障礙。80（一）血清總膽紅素（STB）測定（二）血清結合膽紅素（CB）與非結合膽紅素（UCB）測定（三）尿內膽紅素檢查（四）尿內尿膽原檢查81(一)血清總膽紅素測定

[參考值范圍]

新生兒0~1天

34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L

成人3.4～17.1μmol／L82

【臨床意義】1、總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度

隱性黃疸或亞臨床黃疸

隱性黃疸17.1～34.2μmol/L輕度黃疸34.2～171μmol/L中度黃疸171～342μmol/L重度黃疸>342μmol/L

83

（總膽紅素水平）

完全阻塞性黃疸>342μmol/L

不完全阻塞性黃疸171～342μmol/L

肝細胞性黃疸17.1～171μmol/L

溶血性黃疸<85.5μmol/L2、根據黃疸程度推斷黃疸病因843、根據STB、CB及UCB判斷黃疸類型STB+UCB溶血性黃疸STB+CB阻塞性黃疸UCBSTB+CB+肝細胞性黃疸85(二）血清結合膽紅素與非結合膽紅素測定

[參考值范圍]結合膽紅素（CB）0～6.8μmol/L，非結合膽紅素（UCB）1.7～10.2μmol/L86根據CB/STB比值判斷黃疸類型溶血性黃疸----非結合膽紅素增高明顯,CB/STB<0.2梗阻性黃疸-----結合膽紅素增高明顯,CB/STB>0.5肝細胞性黃疸----CB及UCB均增加,CB/STB>0.2,<0.5[臨床意義]

87（三）尿膽紅素(UBI)檢查結合膽紅素溶于水，能夠透過腎小球基底膜在尿中出現。正常成人尿中含有微量膽紅素，通常的檢驗方法不能被檢出。當血中結合膽紅素濃度超過腎閾（34umol/L）,可通過腎小球濾出隨尿排出，尿液深黃色形成膽紅素尿。參考值：正常人為陰性反應88[臨床意義]尿膽紅素陽性提示血中結合膽紅素增加，見于：膽汁排泄受阻如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等;如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細胞腫脹等。肝細胞損害病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。黃疸鑒別診斷

肝細胞性及梗阻性黃疸尿內膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。89（四）尿中尿膽原檢查（URO）

在膽紅素腸肝循環過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環，從腎臟排出。【參考值】

定量0.84～4.2μmol/L/24h定性陰性或弱陽性在生理情況下僅有微量在餐后或堿性尿中稍增加，在酸性尿中則減少。若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。901.尿膽原增多肝細胞受損:

如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害、門脈性肝硬化等；紅細胞破壞增加：如溶血性貧血、巨幼細胞貧血、內出血；其他：充血性心力衰竭（肝淤血）、腸梗阻、頑固性便秘（腸道對尿膽原回吸收增加）等。[臨床意義]912.尿膽原減少膽道梗阻如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、壺腹癌新生兒及長期服用廣譜抗生素由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。92膽紅素代謝過程（復習）

血清STB3.4～

17.1CB0～6.8UCB1.7～10.2

尿尿膽紅素陰性尿膽原陰性或弱陽性糞便顏色淺黃93

血清STB增加CB輕度增加UCB增加尿尿膽紅素陰性尿膽原增加糞便顏色變深94

肝性黃疸時膽紅素代謝

血清STB增加CB增加UCB增加尿尿膽紅素陽性尿膽原不定糞便顏色變淺或正常95

血清STB增加CB增加UCB不變或微增尿尿膽紅素強陽性尿膽原減少糞便顏色變淺或白色96*97正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結果血清膽紅素(μmol／L)尿內膽色素CBUCBCB／STB尿膽紅素

尿膽原(μmol／L)正常人

0-6.81.7-10.20.2-0.4陰性0.84-4.2梗阻性黃疸

明顯增加輕度增加>0.5強陽性減少或缺如溶血性黃疸輕度增加明顯增加

<0.2陰性明顯增加肝細胞性黃疸

中度增加中度增加

0.2-0.5陽性正常或輕度增加98三種黃疸的鑒別診斷黃疸類型溶血性*肝細胞性*膽汁淤積性*血液UCBCB尿液顏色尿膽原尿膽紅素糞便顏色糞膽素明顯增加輕度增加加深加深加深中度增加中度增加明顯增加輕度增加明顯增加陰性陽性強陽性正常或輕度增加減少或缺如加深正常或變淺白陶土樣增加正常或減少減少或缺如99

BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經腸道細菌分解后由小腸重吸收，經門脈入血回肝，再由肝細胞攝取，少量進入血液循環，90%～95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環。

因此,在肝膽疾病診斷中的眾多生化指標中膽汁酸是唯一能同時反映肝合成代謝、分泌狀態及肝細胞損傷三個方面的血清學指標。四、膽汁酸代謝檢查100101

膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要成分有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）、及熊脫氧膽酸（UDCA），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸為主，游離膽汁酸分泌到膽小管前均形成結合膽酸，如甘氨膽酸等。102

膽汁酸的分類

103【參考值】總膽汁酸0~10μmol/L膽酸0.08~0.91μmol/L脫氧膽酸0.23~0.89μmol/L甘氨膽酸0.05~1.0μmol/L104臨床意義：膽汁酸增高見于：

肝細胞損害：急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌

膽道梗阻：肝內外膽管梗阻

門體分流：

進食后：生理性

105五、攝取、排泄功能檢測（一）靛氰綠滯留試驗（二）利多卡因試驗

自學106六、血清酶檢測107變化機理常見血清酶

酶存在于肝細胞內，肝細胞受損后酶從細胞內釋放入血，使血清酶活性升高

酶由肝細胞合成，肝臟疾病時肝細胞合成酶減少，使血清酶活性減低

維生素K依賴性凝血因子，因膽汁淤滯，膽汁酸鹽不能進入腸道使維生素K吸收障礙，肝臟不能合成這些酶因子

膽道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶濃度升高肝臟纖維組織增生時某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、GDHCHE、LCAT各種凝血因子凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP

肝病酶血清濃度變化機理

108⑴、反應肝實質損害的酶：ALTASTLDH⑵、反應膽汁淤滯的酶：ALPGGT⑶、反應肝實質纖維化的酶：MAO⑷、反應肝合成功能的酶：膽堿酯酶⑸、協助診斷肝癌的酶：AFPGGT109同工酶：指具有相同催化活性，但分子結構、理化性質及免疫學反應等都不相同的一組酶。它們存在人體不同組織，或在同一組織、同一細胞的不同亞細胞結構內。同工酶測定可提高診斷及鑒別診斷的特異性。110（一）血清氨基轉移酶及其同工酶測定*（二）堿性磷酸酶及其同工酶測定*（三）γ－谷氨酰轉肽酶及其同工酶測定*111氨基轉移酶是一組催化氨基轉移反應的酶類。用于肝功能檢查主要是：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)GPT

天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)GOT主要用于肝膽疾病、心肌梗塞、骨骼肌損害的診斷、鑒別診斷、病情觀察及療效判斷。(一)血清氨基轉移酶及其同工酶測定112ALT80%AST20%AST

分布半衰期（小時）臟器肝細胞ALT肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌等主要在胞質47AST心肌、肝臟、骨骼肌、腎臟等80%在線粒體20%在胞漿17113正常時ALT、AST在血清中的含量很低。但當肝細胞受損時，其血清濃度會發生改變。在輕、中度肝損傷時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內的ALT和AST釋放入血，導致血液中ALT和AST升高，此時以ALT升高顯著；當嚴重肝細胞損害時，線粒體受損，可導致線粒體內的酶被釋放入血，此時以AST升高更明顯，血清中AST/ALT比值升高。反映急性肝細胞損傷時，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感。血清氨基轉移酶測定是肝臟損傷的敏感指標。114【參考值】

ALT

AST比色法（Karmen

法）5－25卡門單位8－28卡門單位連續監測法（37℃）5-40u/L8-40u/LAST/ALT1.15115

（1）急性病毒性肝炎轉氨酶陽性率80~100%

A、在發病前，ALT與AST即有升高，最高值>500U,但多AST<ALT，隨病情好轉逐漸下降至常，AST>ALT。

B、重癥肝炎，急性肝壞死，先是ALT升高，可達2000～5000U／L。癥狀惡化時，黃疸不斷加重而ALT急劇下降，稱為膽-酶分離現象，說明有大片肝細胞壞死，提示預后兇險。C、在急性肝炎的恢復期，如轉氨酶在100U左右波動或再上升,提示急性轉為慢性。

[臨床意義]116(2)慢性病毒性肝炎氨基轉移酶輕度升高（100－200u）或正常，AST/ALT<1AST升高較ALT顯著，AST/ALT>1，提示慢性肝炎進入活動期可能。117(3)非病毒性肝病藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基轉移酶輕度升高或正常ALT/AST<1酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常。與酒精具有線粒體毒性有關。急性心肌梗塞發病后6～8小時，AST增高，18～24小時達高峰，可達參考值上限的4～10倍，4～5天后恢復。118常見肝病酶學的變化疾病ALT與ASTALT/AST急性病毒性肝炎↑↑＞1慢性病毒性肝炎N或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝N或↑＜1肝硬化N、↓或↑＜1注：N：正常；↑：輕度升高；↑↑：明顯升高；↓：降低119（二）堿性磷酸酶及其同工酶測定

堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)為一組在堿性環境中水解單磷酸酯的酶類。正常人血清中的ALP主要來源于肝、骨、腸。以肝源性和骨源性為主。120肝臟ALP主要分布于肝細胞的血竇側和毛細膽管側的微絨毛上，經膽汁排入腸腔，即由膽道排泄。如產生增加或排泄受阻，則血清中ALP升高。骨組織中ALP由造骨細胞產生，骨疾患（尤其是新骨生成）時血ALP增高。ALP的測定主要用于輔助診斷肝膽和骨骼系統疾病。121ALP主要有6種同工酶：

ALP1：細胞膜組分和ALP2的復合物

ALP2：來自肝臟正常人主要

ALP3：來自骨骼

ALP4：來自胎盤

ALP5：來自小腸

ALP6：IgG和ALP2復合物122原理：磷酸對硝基苯酚速率法（37℃）

堿性溶液ALP磷酸基團磷酸對硝基苯酚游離對硝基苯酚（4NP）游離對硝基苯酚分子重排醌型衍生物：黃色【參考值】

女性：1～12歲<500U/L15歲以上：40～150U/L

男性：1～12歲<500U/L12～15歲<700U/L25歲以上：40～150U/L1231.ALP生理性增高

見于妊娠、新生兒、骨質生成和正在發育的兒童妊娠3月升高，9月高峰，分娩后1月恢復正常；絕經期后婦女升高。新生兒、兒童、青少年骨骼生長期升高：1～5歲高峰，為成人2～4倍，10～18高峰，為成人4～5倍。

[臨床意義]1242．病理性增高

(1)肝膽系統疾病：各種肝內、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結石引起的膽管阻塞、原發性膽汁性肝硬化、肝內膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行，累及肝實質細胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)．ALP僅輕度升高。125

(2)黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、轉氨酶同時測定有助于黃疸鑒別診斷。①膽汁淤積性黃疸，ALP和血清膽紅素明顯升高，轉氨酶僅輕度增加；②肝細胞性黃疸，血清膽紅素中等度增加，轉氨酶活性很高，ALP正常或稍高；③肝內局限性膽道阻塞(如原發性肝癌、轉移性肝癌、肝膿腫等)，ALP明顯增高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常。126黃疸時ALP、STB、ALT的變化

黃疸類型ALPSTBALT阻塞性黃疸↑↑↑↑↑↑↑肝細胞性黃疸N或↑↑↑↑↑↑溶血性黃疸N↑～↑↑N注：N：正常↑：增高；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高127(3)骨骼疾病：如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高---成骨細胞增生活躍。（4）血清堿性磷酸酶同工酶：阻塞性黃疸、癌性梗阻ALP1上升，ALP1>ALP2

急性肝炎ALP2上升，ALP1<ALP2

肝硬化ALP5上升128肝膽疾病骨骼疾病其它阻塞性黃疸纖維性骨炎愈合性骨折膽汁性肝硬化骨肉瘤生長中兒童肝內膽汁淤積佝僂病后期妊娠占位性病變骨軟化癥傳染性單核細胞增多癥骨轉移癌病毒性肝炎甲狀旁腺功能亢進酒精性肝硬化血清ALP增高常見原因129（三）γ－谷氨酰轉移酶及同工酶測定

γ－谷氨酰轉移酶(GGT，舊稱γ-GT)：是一種轉肽酶，在體內分布較廣，腎、前列腺、胰腺、肝、脾、腸、腦。血清GGT主要來自肝，少量腎、胰腺。

GGT在肝內由肝細胞微粒體產生，主要分布于肝細胞膜及毛細膽管上皮細胞，此外肝癌細胞也可合成。在各種肝膽系統疾病時，均可明顯升高。130

[參考值]

硝基苯酚連續監測法（37。C）男性：11～50U/L

女性：7～32U/L131（1）原發性或轉移性肝癌

肝癌細胞合成GGT，可使血清中GGT顯著升高且GGT活性與腫瘤大小及病情嚴重程度呈平行關系：若腫瘤超過一葉，100%GGT增高；切除后可下降至正常，復發時則增高。所以監測血GGT濃度可觀察腫瘤療效和預后[臨床意義]132（2）膽汁淤積性黃疸

GGT是膽汁淤積、膽道梗阻最敏感的酶。GGT活性與阻塞時間、程度相關。肝內或肝外膽管阻塞時，GGT排泄受阻易隨膽汁反流入血，使血中GGT明顯升高。增高程度較肝癌時更明顯，且與血清中膽紅素、ALP的變化相一致。133（3）病毒性肝炎急性肝炎肝細胞合成和釋放GGT增加導致血清GGT升高，與ALT平行。恢復期其他指標已正常，GGT仍未恢復，提示肝炎尚未痊愈，若反復波動或長期較高，考慮慢性化趨勢。肝細胞嚴重損傷，微粒體破壞時，GGT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時GGT反而降低。

134（4）急慢性酒精性肝炎：乙醇能誘導微粒體生物轉化系統。

GGT多數升高，可達100～2000U/L。GGT對診斷酒精性肝病有一定價值。（5）肝硬化：代償期GGT多正常；失代償、伴炎癥、進行性纖維化GGT升高，其程度與纖維化成正比。135（五）α-L-鹽藻糖苷酶測定(AFU)

α-L-鹽藻糖苷酶（AFU）是一種溶酶體酸性水解酶，存在于人體組織的細胞溶酶體中。其主要功能是參與含鹽藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物質的分解代謝。該酶缺乏時，上述大分子中鹽藻糖苷水解反應受阻，引起鹽藻糖苷蓄積病。

【參考值】27.1±12.8U/L136【臨床意義】(１)用于鹽藻糖苷蓄積病的診斷

遺傳性鹽藻糖苷酶缺乏癥時ＡＦＵ降低，出現鹽藻糖蓄積，患兒多于５～６歲死亡。(２)用于肝細胞癌與其他肝占位性病變的鑒別診斷

肝癌時ＡＦＵ顯著增高，其他肝占位性病變時ＡＦＵ增高不明顯；肝細胞癌手術切除后ＡＦＵ降低，復發時又增高。137

MAO分布在肝、腎、胰、心等器官，在肝內主要存在于線粒體中。血清MAO活性與體內結締組織增生呈正相關，因此臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度。

（八）單胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）

138[參考值]成人正常值為：0～

3U/L[臨床意義]肝有假小葉形成MAO上升急性肝炎MAO大多正常亞急性、重癥肝炎MAO上升慢性活動性肝炎MAO上升肝癌MAO上升心力衰竭、糖尿病、甲亢、硬皮癥MAO上升139（九）脯氨酰羥化酶（PH）

PH是膠原纖維生物合成的關健酶，能將膠原α－肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器纖維化時，ＰＨ在該組織器官內的活性增加。當肝纖維化時，肝臟膠原纖維合成亢進，血清中ＰＨ增高。【參考值】39.5±11.87μg/L【臨床意義】肝纖維化時，PH上升，此外PH見于：肝硬化，急性肝炎慢性肝炎，原發性肝癌，轉移性肝癌140七、其他檢查

肝纖維化的肝功能檢查包括單胺氧化酶、脯氨酰羥化酶，Ⅲ型前膠原N末端肽及透明質酸等的測定。

血清銅肝臟是人體組織中含銅量最大的器官，銅隨膽汁進入腸道，肝內外膽汁淤積時，銅排泄受阻，血清銅和血漿銅藍蛋白同時升高。141一、急性肝臟損傷

病因：中毒、感染及灌注機能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、藥物如戊酸鈉及氟烷制劑）

后果：大多數病例可自行消退。發展成急性肝衰。演變成慢性肝損傷。第二節常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標

變化特點

142常用來反映肝細胞損傷及判斷損傷程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脫氨酶（ADA）、谷氨酸脫氫酶（GDH）、鳥嘌呤酶（GU）等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細胞損傷時，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感。一般認為AST大部分存在于肝細胞線粒體中（ASTm），當肝細胞損傷較嚴重時ASTm釋放入血液循環中，AST/ALT＞1。

檢測指標143

乳酸脫氫酶及其同工酶的測定亦可作為肝細胞損傷的診斷指標，急性肝炎時LDH同工酶譜的特點是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。酒精性肝炎有γ-GT增高，酒精可造成肝細胞微粒體損傷，導致血清中γ-GT的活性增高。144二、慢性肝臟損傷主要包括：（均可發展成肝硬化）

乙醇性脂肪肝；慢性活動性肝炎；自身免疫性肝炎、原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化。病因學：長期過多攝入乙醇；病毒性肝炎；自身免疫性疾病。臨床特點：進行性黃疸；與未能清除的毒素相關性腦病；腹水；出血傾向；末期肝衰。145檢測指標酶學指標：γ-GT在反映慢性肝細胞損傷及其病變活動時較轉氨酶敏感。在急性肝炎恢復期ALT活性已正常，如發現γ-GT活性持續升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持續不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變仍在活動；慢性持續性肝炎γ-GT輕度增高；慢性活動性肝炎γ-GT明顯增高；肝細胞嚴重損傷，微粒體破壞時，γ-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時γ-GT反而降低。膽堿酯酶（ChE）活性則在慢性肝病時因酶合成減少而降低。146常見肝膽疾病時常用酶學指標的變化酶學指標肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑（輕-中）↑↑↑（重）↑↑↑酒精性或藥物性肝炎↑↑↑↑↑↑↑N或↑慢性肝細胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑膽汁淤積性疾病↑↑↑↑↑↑↑注：N:正常↑：增高；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高147慢性肝細胞損傷時血漿蛋白的變化

血漿清蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲備功能。此外前清蛋白（PA）及抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）亦能很好地反映肝臟的儲備能力，藉以判斷慢性肝細胞損傷的病變程度。γ-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變及預后，慢性持續性肝炎的γ-球蛋白正常或基本正常，慢性活動性肝炎及早期肝硬化時γ-球蛋白呈輕、中度升高，若γ-球蛋白增高達40％時提示預后不佳。γ-球蛋白增高的機制可能與細胞功能減退，不能清除血循環中內源性或腸源性抗原物質，后者刺激B細胞產生大量抗體IgG，以致γ-球蛋白增高。148三、肝硬化

肝硬化的病理基礎是肝纖維化。在慢性肝炎發展為肝硬化的過程中，發生許多實驗診斷指標的變化。

ALT/AST<1，纖維化程度越高，則比值越低。肝硬化時血小板減少、PT延長、清蛋白降低、球蛋白增高。目前用于檢測肝纖維化的實驗診斷主要有以下幾種血清標志物：MAO、PH、PIIIP、IV型膠原及其降解片斷、HA、LN等。149第三節常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應用檢驗肝功能的目的在于探測肝臟有無損害、查明原因、判斷預后以及鑒別黃疸等。因此，肝功能實驗的臨床應用對于診斷、治療、預后等方面具有重要價值。肝功能實驗種類繁多，但是一種實驗只能探查肝臟的某一種功能，沒有一種實驗能全面反映肝臟的一切功能。因此，為了得到比較正確的結論，應做若干種實驗，必要時復查。150同時對肝功能實驗的評價，必須結合臨床表現全面考慮，避免片面性及主觀性。此外，也要注意節約人為物力及財力，有的放矢地選擇性做必要的肝功能實驗是重要的。

151肝功能實驗總結一、探查肝細胞有無受損

ALT、AST：迄今仍以ALT最為敏感，臨床上實用價值最大。二、檢測排泄分泌功能障礙膽紅素檢測膽汁淤積指示酶（包括同工酶）以ALP及γ-GT應用較多三、鑒別黃疸

膽紅素代謝實驗酶實驗ALP顯著升高僅見于肝內外膽汁淤積。血脂及脂蛋白

152四、判斷預后蛋白質代謝實驗血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白電泳及血清免疫球蛋白血氨的測定。凝血酶原時間（PT）測定153選擇原則

1.健康查體ALT、肝炎病毒標志物、血清蛋白電泳及A/G比值測定2.無黃疸性肝炎急性查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿膽原及肝炎病毒標志物。慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白電泳。

3.黃疸查STB、CB、尿膽原與尿膽紅素、AL